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议程一：复习连续性血液净化（CRRT/人工肾）技术操作理论【CRRT的功能】CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能（连续性的滤出和再吸收）这种温和的生理性治疗支持技术能有效地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡，使病人的内环境得到持续的平衡、减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创造有利条件，进一步保护器官免受更深的损害。【适应症】1、肾脏疾病及合并症2、非肾脏疾病【CRRT的特点】【相对禁忌证】1、凝血功能障碍或全身肝素化的病人不宜行中心静脉插管。2、做过颈部手术、解剖点发生明显改变者，以及局部有感染灶者，应避免行颈内静脉穿刺。【术前准备】同中心静脉置管术。【置管操作方法】置管位置可选择颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉，操作同中心静脉置管术。【置管注意事项及日常护理】同中心静脉置管。【常用CRRT模式选择】不同模式的选择——（1)治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水分：SCUF（2)维持体内酸碱代谢和电解质平衡：CVVH，CVVHDF（3)清除中小分子毒素：CVVH，CVVHDF（4)清除炎症介质：HVHF，CPFA（5)多脏器功能支持：MARS【CRRT血流量的设定】主要取决于以下四个方面：1、治疗模式：CRRT的血流量一般从50ml/min开始逐渐增加。（1）SCUF和CPFA：100～150ml/min。（2）CVVH和CVVHDF：200ml/min以上。2、置换液体速度。（1）前稀释时置换液体速度要低于血流量的50%。（2）后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%～30%。3、心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流量设定不易过高。4、血管通路情况。对于目前临床上常用的双腔管而言，血流量最高设定到每分钟300毫升左右，如果想要采用更高的血流量必须要采用特定的血管通路才能达到。【CRRT的滤器和稀释模式】1、滤器选择（1）通常采用高通量滤器。（2）CVVHD时可选用低通量滤器。2、稀释模式（1）前稀释①不易凝血，使用抗凝剂少。②滤器使用时间长等优点。③清除效率降低。④适用于每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（血细胞比容35％）时。（2）后稀释①清除效率高，置换液用量少。②容易凝血。【CRRT处方设置】患者选择→治疗模式选择→置换液配置→剂量选择→超滤量确定置换液配方——（4升袋）A液：生理盐水3000ml，50％葡萄糖溶液1000ml，胰岛素10u（可根据血糖水平增减），5％CaCl2溶液20ml，25％MgSO4溶液3.2ml，B液：5％碳酸氢钠根据置换液的流量临时由输液泵注入混合，一般为用去一袋置换液进入250ml5％碳酸氢钠，维持置换液碳酸氢根浓度为35mmol/L左右，可根据病人酸碱情况微调。【CRRT中的抗凝技术】1、CRRT抗凝的目的：（1)维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施。（2)预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应。在外科手术术后、肝脏疾病、重症感染性疾病等情况下，机体常常处于DIC前期或存在DIC的风险；因此在这类患者长时间实施CBP治疗，由于血液长时间与管路和滤器接触，所以凝血活化在所难免，此时无抗凝剂治疗必然加重患者发生DIC的风险。处于DIC前期或存在DIC的风险病人不宜采用无抗凝剂的CBP，特别是已经出现DIC的患者，更不宜采用无抗凝剂的CBP。2、抗凝方案⑴小剂量肝素抗凝法对于有出血倾向、近期手术后高危病人，预冲管路后，从肝素泵端持续泵入500uh～1500U／h，2h后降至125U／h～250U／h；同时监测凝血功能．防止凝血和出血。⑵低分子肝素抗凝法首剂15~20IU/kg,追加量5~10IU/kg/h,注意低分子肝素不影响APTT，故不能参考APTT，只能参考fⅩa。⑶无肝素法在高危病人合并凝血功能障碍、术前活化凝血酶时间(ACT)180s可采用无肝素法进行CRRT。首先，用生理盐水1000mL+肝素1．25×104预冲管路。并浸泡15分钟后用生理盐水500mL冲洗管路，上机前弃去预冲液，在CRRT过程中保持足够的血流量，1h～2h可用生理盐水冲洗管路。⑷抗凝指标的监测由于每例病人对抗凝剂的敏感性和排泄率的不同，为达到均一足量的抗凝，必须建立可靠反映抗凝程度的试验，根据试验结果随时调整抗凝剂的用量。滤器是透明的易于观察，可根据每次冲洗滤器的情况来判断凝血程度，观察滤器中是否出现丝状体纤维蛋白，及时发现及时处理。•【CRRT的并发症】1.技术并发症：•血管通路血流不畅•血流量下降和体外循环凝血•管道连接不良•空气栓塞•水、电解质平衡紊乱•滤器功能丧失•2、临床并发症：•出血•血栓•感染•生物相容性和过敏反应•低温•营养丢失•血液净化不充分【停止CRRT治疗的指证】议程二：要求分别开出针对以下病症的CRRT方案——1、充血性心律衰竭伴肾功能不全患者2、急性重症胰腺炎3、MODS（心、肺、肾、循环）4、急性肝功能衰竭伴高胆红素血症5、急性中毒6、代谢性酸中毒伴高钾血症提问考核（逐一抽查）1、CRRT的功能是什么？2、相比传统血透，CRRT的特点在哪里？3、CRRT的肾病范围内的适应证有哪些？4、CRRT的非肾病范围的适应证有哪些？5、CRRT的禁忌证有哪些？6、CRRT的常用模式有哪些？如何选择？7、CRRT的血液稀释模式有哪几种？分别有什么特点？8、CRRT时常用的抗凝方式有哪几种？如何选择？9、CRRT的并发症有哪些？