牙体牙髓口腔检查与病历书写

⽛牙体⽛牙髓⼝口腔检查与病历书写⽛牙体⽛牙髓病学教研室目的和要求1．掌握牙体牙髓病科常规检查方法和常用特殊检查方法。2．掌握牙体牙髓病问诊、病史采集方法和专科病历的书写要求。内容1．介绍牙体牙髓病专科常规检查方法和常用特殊检查方法，以及专科病历的书写要求。2．二位学生互相进行口腔疾病的问诊、病史采集，以及常规检查。3．每位学生书写一份牙体牙髓病专科病历。一、口腔检查口腔检查前的准备：l 检查器械的准备：口镜、探针、镊子，牙线，特殊检查的专门仪器；（一次性或灭菌消毒）l 椅位、灯光的准备：光线充足，视野良好l 医生的准备：洗手、戴手套、口罩、帽子一般检查特殊检查口腔检查一般检查l 一般检查的内容：问诊、视诊、探诊、叩诊、扪诊、咬诊和牙齿松动度的检查。l 一般检查的顺序：先主诉部位，再按自己习惯的顺序依次进行。一般检查问诊一般资料：姓名、性别、年龄、民族、职业、出⽣生地、通讯地址及电话号码。主诉：患者感觉最明显的症状和体征，也是本次就诊的主要原因。主要症状＋发⽣生部位＋持续时间口腔病史：现病史（疾病的发⽣生，发展过程）既往史（患者过往的患病情况）全身病史：传染病史、系统病史、过敏史、⽤用药史等一般检查视诊:医师用眼镜对患者全身和局部情况进行观察，判断的方法（从见到患者第一眼就开始）。l 全身健康状况；（精神状态、营养等）l 颌面部情况；（肿胀，畸形、对称）l 口腔软组织（牙龈，牙周、口腔粘膜）；l 牙齿、牙列（牙齿的色、形、质、数量，牙列完整、整齐，修复体）一般检查探诊：探测器械进行检查。牙齿：龋或缺损的部位、深浅、质地、敏感度、是否露髓；充填体边缘的密合度，有无继发龋、悬突；牙本质敏感的确切部位及敏感程度。瘘道：探查瘘管的部位；方向。牙周：牙周深度及附着关系。（轻、巧、支点）一般检查叩诊：用金属器械的末端叩击牙齿，根据患者的反应和叩击声音来确定患牙的方法。1、选择对照牙：健康的同名牙或邻牙作为阴性对照。从健康开始逐渐过渡到可疑牙。记录：（－，＋，＋，＋＋，＋＋＋），（无、可疑、轻、中、重）2、方向：垂直向，侧向3、力度：力量先轻后重，以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为宜。（急性根尖周炎）一般检查扪诊l 用手或器械在病变部位进行触摸或按压，凭检查者和被检查者的感觉对病变的部位、范围、形状、硬度、触痛否、波动感、动度等进行判断的方法。l 应用：颌面部；淋巴结；颞下颌关节牙周组织（牙颈和牙龈交界，手指颤动与咬合创伤）；根尖周组织（手指腹轻压根尖部，波动、分泌物、脓肿）。一般检查咬诊：检查牙齿有无咬合痛和有无早接触点的诊断方法。l 空咬法：l 咬实物法（棉签）：（根尖周、隐裂、牙本质敏感）l 咬合纸法：（早接触）一般检查牙齿松动度检查l 方法：镊子夹住前牙切端或镊子闭合后抵住后牙合面窝沟进行近远中，颊舌（唇舌）及合根向摇动检查牙齿是否松动。l 分度（幅度和方向）I度唇舌或颊舌向移动；松动幅度小于1mmII度唇舌或颊舌向移动外，近远中向也松动；松动幅度1～2mmIII度唇舌或颊舌向、近远中向和垂直向均松动；松动幅度大于2mm特殊检查l 牙髓温度测试法l 牙髓活力电测法l X线片检查l 窦道检查法l 麻醉检查法l 碘酊染色法l 光纤透照检查法特殊检查牙髓温度测试法：突然、明显的温度变化检查牙髓状态。Nomal20～50℃冷测法（小冰棍、氯乙烷）＜10℃热测法（牙胶棒）＞60℃首先对患者进行告知与对照牙比较才有意义正常；敏感（去除刺激疼痛延续时间）；迟钝；无反应（假阴性：钙化、休克、根尖未发育完全、止痛药、麻醉剂等）。特殊检查牙髓活力电测法：牙齿对不同电流的耐受程度来对牙髓状态进行判断的方法。l 步骤：告知；隔湿干燥；涂布导电剂；测试；记录。l 注意：禁忌；对照；部位。l 结果：正常；敏感；迟钝；无反应。牙髓活力电测仪特殊检查一般认为牙髓电活力测试在判断活/死牙髓方面较可靠。l 假阳性：测试区未隔湿干燥；探头（导电剂）接触金属或牙龈；牙髓液化性坏死；患者过度紧张、焦虑。l 假阴性：过度钙化；外伤休克；根尖未发育完全；镇痛剂、麻醉剂；探头未有效接触釉质等。特殊检查X线片检查l 用途：龋病诊断与深度评估；非龋性疾病诊断（发育异常、牙外伤、根折等）；牙髓根尖周病诊断（牙髓钙化、牙内/外吸收、尖周骨质破坏）；牙槽骨检查；修复体；辅助根管治疗；全景片；咬合片等l 局限性：不能准确反应骨质破坏多少；立体投射成平面后图像重叠；图像失真等。特殊检查窦道检查法l 目的：确定产生窦道的部位l 方法：沿窦道自然弯曲插入牙胶尖后拍片特殊检查麻醉检查法l 当无法确定放射痛病原牙部位时，通过局部麻醉协助定位。l 顺序：该区域内由前到后特殊检查碘酊染色法l 主要用于检查牙隐裂。特殊检查光纤透照检查法l 光导纤维棒照射可疑部位，根据牙透光度不同来判断。l 有助于隐裂和早期龋的诊断。二、病历书写病历书写牙位的记录（临床上常用）l 符号法（palmer符号法）“十”，恒牙：1～8，乳牙：A～E，Ⅰ~Ⅴ直观，方便，但是不利于排版病历书写通用法：全口恒牙由1到32排列，从右上第三磨牙起按顺时针方向旋转至右下第三磨牙。右上左上左下右下乳牙：A—T但是数字应用较多，同名牙相似性没表现出来。病历书写FDI/ISO（国际牙科联盟/国际标准组织）无论恒牙乳牙一律用阿拉伯数字表示恒牙（1、2、3、4）乳牙（5、6、7、8）个位数表示牙齿，（1-8）表示恒牙；（1-5）乳牙病历书写窝洞缩写符号窝洞的命名以其所在牙面命名为了方便记录以牙面英文名称的第一个字母大写表示l 切端I（incisalsurface）l 颊侧B（buccalsurface）l 舌侧L（lingualsurface）l 合面O（occlusalsurface）l 唇侧La（labialsurface）l 近中M（mesialsurface）l 远中D（distalsurface）l 近中邻合面MO，而不是OM；符号应标记在牙位的右上方，如36DO。病历书写l 病历是临床检查、诊断和治疗的记录，又是具有一定法律效力的医学文件。l 根据《民事诉讼证据若干规定》的第77条第1项、第2项的规定，国家机关，社会团体依职权制作的公文书证的证明力大于其他书证。包括病历在内的医学文书资料就是医疗机构（国家依法设立的事业单位）依据法律规定制作的公文，其证明效力非常明显而容易确定。科学、准确、规范病历书写内容：l 一般资料；l 主诉（chiefcomplaint）；l 病史（现病史historyofpresentillness、既往史anamnesis、系统病史、过敏史、遗传病史等）l 口腔检查inspection（主诉牙的一般和特殊检查结果；非主诉牙、牙周、粘膜、牙列、颌面部的阳性病征）；l 诊断diagnosis；l 治疗计划l 知情同意书l 治疗记录（治疗关键步骤及所见）；l 医嘱及医生签名。病历书写主诉：左下后牙冷热不适1月，加重2日现病史：患者左下后牙曾于1年前因食物嵌塞于本院作充填治疗，后无不适。1月前出现左下后牙冷热刺激敏感，2日来出现明显冷热疼痛，夜间疼痛，无食物嵌塞，口服消炎、止痛药未缓解，特来就诊。既往史：高血压5年，一直服用降压药。其余无特殊。检查：36DO汞合金充填物，边缘色泽暗，探及原充填物边缘不密合，冷刺激疼痛，去除刺激疼痛持续，松（－），叩（+），牙龈无红肿，牙周无明显附着丧失。（35、37）未探及明显龋坏，叩-，松动-，探-，冷-。（14，15，23，24）颊侧颈部缺损达牙本质浅层，轻度冷刺激敏感，去除刺激即消失。（38，48）前倾阻生，未探及明显龋坏，叩-，松动-，探-，冷-。（18.28）口内未见。36X片检查示：远中邻合面高密度充填物，达髓腔，有牙周膜增宽，无明显根尖及根分叉暗影。全口卫生情况一般，粘膜未见明显异常。测血压：145/85mmHg诊断：36慢性牙髓炎（急性发作）（14，15，23，24）楔状缺损（38，48）阻生牙治疗计划：36拟行RCT+冠修复，告知患者患牙治疗程序，费用及注意事项，患者知情同意治疗，签知情同意书。14，15，23，24粘结修复38，48建议口外拔除治疗：利多卡因局麻下36去除原汞充物，开髓，揭全髓顶，封砷，ZOE暂封，降低咬合。（14，15，23，24）楔状缺损备洞，复合树脂充填，调磨抛光医嘱：建议封药部位勿咬合、刷牙；口腔卫生指导；口服消炎药自备；1周复诊，不适随诊。（联系电话）