呼吸机的结构0

呼吸机的结构复旦大学中山医院肺科朱蕾呼吸机的基本结构主机◦操作界面-模式、参数、监测、报警连接管路◦气路-吸气和呼气回路◦呼气阀◦感受器动力◦电动或气动开机接好电源、管路、通气模式在A/C、适当参数、接模肺先开空气压缩泵和高压氧压力平衡后开主机主机完成自检连接管路注意不同管路的正确连接安全阀◦呼气安全阀和吸气安全阀◦工作压力55-60cmH2O◦BiPAP呼吸机的工作压力不同气路的密闭性和单一性◦是否漏气和漏气程度◦漏气部位注意管路的清洁、积水、扭曲注意不同部位管路的放置主机-模式工作键与模式不同◦一个键常有多个模式S键一般有S模式、CPAP、PSV(S)IMV键一般有SIMV(定容)、P-SIMVA/C键一般有A/C、P-A/C◦一个模式一般仅能在一个键完成一般定压和定容、自主和指令模式不能并存间歇指令模式可以出现并存新一代模式倾向出现自主、定容、定压的共同特点，但应用更复杂主机-参数公用参数◦触发灵敏度、氧浓度特定参数◦不同模式有不同参数◦现代模式有更多参数◦现代呼吸机一般灯亮的参数起作用主机-监测自便量(参数)设置因变量监测监测范围◦安全◦需要量上、下限的20%主机-报警一类报警◦声、光同时，持续、刺耳◦需紧急处理二类报警◦声、光同时，间歇、柔和三类报警◦光报警动力注意保护和维修电动注意机械磨损气动注意总压大小、空气和氧气压力平衡特别注意滤网的清洗和更换机械通气的模式复旦大学中山医院肺科朱蕾机械通气的基本特性常规机械通气的压力定容通气定压通气PpeakPplatPEEPPpeakPplatPEEPairflowairflow定压通气的压力指令通气自主通气PpeakPplatPEEPPpeakPplatPEEPairflowairflow几种通气压力的关系IPPV是机械通气的直接动力不是通气模式是多种模式的压力变化CPAP与PEEP相似CPAP指自主呼吸PEEP指机械通气CPPV＝IPPV＋PEEPPplat吸气末肺泡承受的最大压力BIPAP一种特殊的定压通气饲服阀类似饲服阀完成的定压通气PEEP和CPAP的区别CPAP压力ooPEEP0S按需阀与饲服阀的结构按需阀饲服阀吸气状态屏气状态呼气状态吸气阀呼气阀吸气阀呼气阀按需阀和饲服阀通气按需阀饲服阀按需阀和饲服阀通气的区别项目按需阀饲服阀漏气补偿无有CMV与自主呼吸不能协调协调反应时间长短高低压调节高压同步升高互不影响CPPV和BIPAP的区别BIPAPooPEEP基本通气模式CMV(S)IMVSVCVVAVPCVPAV定压定容PSVPAVCPAPA/C-AutoflowP-A/CVSVBiPAPASVPRVCVAPRVVAPLVIRVMMVCMV特点吸气时间恒定◦自主呼吸不能调节吸气时间◦无论自主呼吸强弱，呼吸机按预设时间通气。A/C模式正常气道压力、流速和容积图流速压力oo峰压TETI时间时间PEEP容量CMV(定容)特点潮气量恒定吸气流速恒定吸气时间恒定◦自主呼吸不能调节吸气时间◦自主呼吸不能调节吸气量正常PCV的气道压力和流速图流速压力ooP水平PEEPCMV(定压)特点通气压力恒定吸气时间恒定◦自主呼吸不能调节吸气时间◦自主呼吸不能调节吸气量CMV优点缓解呼吸肌疲劳有效改善通气CMV缺点人机对抗自主呼吸抑制呼吸机依赖机械通气的正常压力变化按需阀通气饲服阀通气机械通气不合适时的压力变化按需阀通气饲服阀通气CMV的应用原则自主呼吸无或微弱的患者严重呼吸肌疲劳德患者神经－肌肉严重损害的患者(S)IMV特点部分强制性通气◦自主呼吸不能调节吸气时间部分完全自主呼吸◦呼吸过程完全由自主呼吸决定SIMV(定容)特点潮气量恒定吸气流速恒定吸气时间恒定◦自主呼吸不能调节吸气时间◦自主呼吸不能调节吸气量SIMV(定压)特点通气压力恒定吸气时间恒定◦自主呼吸不能调节吸气时间◦自主呼吸不能调节吸气量SIMV：适当缓解呼吸肌疲劳锻炼呼吸肌SIMV：不足或不配潮气量不足呼吸频率不足吸气初始流速不足吸气时间太短或过长◦人机对抗SIMV：过高绝对◦呼吸频率过快◦潮气量过大相对◦夜间自主呼吸减弱老年人静息PaCO2较高的患者名誉：SIMV，实际：CMVSIMV的应用原则用于自主呼吸较稳定的患者一旦自主呼吸明显恢复◦及早改用完全自主性通气PSV、PAV正常PSV的气道压力和流速图流速压力ooSP水平PEEPPSV的特点自主性模式呼吸机对自主呼吸进行辅助和限制PSV的优点同步性好通气效率高气道压力低PSV的适应症有一定自主呼吸能力的患者通气阻力不是非常高的患者新型通气模式的特点具有定压和定容，自主和指令的共同优点同时也具有其他类型模式的缺点通气参数的调节更复杂PAV的特点自主呼吸控制和调节呼吸机呼吸机对自主呼吸进行不同比例的放大优点和适应症大体同PSVPAV通气WVTNRF-下降1/2RF-下降3/4不同通气模式时压力与潮气量的关系PVTPAVVAVPSVN机械通气的生理学基础复旦大学中山医院肺科朱蕾P－V曲线FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPi陡直段的特性压力和容积的变化呈线性关系◦容积显著增大、压力轻度升高人工气道机械通气◦气压伤发生的机会少◦对循环功能的抑制轻◦呼吸做功少面罩机械通气◦动态死腔小◦漏气少◦胃涨气的机会少陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量是自主呼吸和机械通气的适宜部位高位平坦段的特性压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系◦容积轻度升高、压力显著增大人工气道机械通气◦气压伤发生的机会显著最多◦对循环功能的抑制作用显著增强◦呼吸做功显著增加面罩机械通气◦动态死腔大◦漏气多◦胃涨气的机会多避免在此位置进行机械通气UIP的位置跨肺压35～50cmH2O◦相当于控制通气的Pplat35cmH2O肺容积的85～90％◦相当于吸气末肺容积(Vei)20ml/kgUIP的意义人工气道机械通气◦是否发生MV相关性肺损伤的转折点◦是否发生MV显著抑制循环功能的转折点面罩机械通气◦是否显著增加动态死腔的转折点◦是否容易漏气的转折点◦是否胃涨气的转折点限制机械通气平台压的最高点正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml正常肺P-V曲线的特点两段一点◦陡直段、高位平坦段和高位拐点◦陡直段容积超过2000ml提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP◦PEEP=3~5cmH2OCOPD病理改变的主要特点肺组织过度充气气道陷闭COPDP－V曲线FRCCOPDNUIPPEEPiCOPDP-V曲线的特点两段一点◦陡直段的容积显著减小◦存在PEEPiAsthma病理改变的主要特点肺组织过度充气气道阻塞AsthmaP－V曲线FRCAsthmaNUIPPEEPiAsthmaP-V曲线的特点两段一点◦陡直段的容积显著减小◦存在较高PEEPi气道陷闭或阻塞的效应肺泡内压分布不均肺泡内气体分布不均呼吸困难、三凹征、呼吸功增加人机同步不良压力或气体分布不均气道通畅：压力大、进入气体多气道阻力大：压力小、进入气体少PP!正常人自主呼吸的同步气流的产生与胸腔负压的变化几乎同步胸腔负压吸呼气流健康人平静呼吸时的压力变化(气道取中间部位)胸腔压力下降1.5cmH2O肺泡压力下降1cmH2O气道压力下降0.5cmH2O气流阻塞患者自主呼吸时的同步气流的产生明显落后于胸腔负压的下降胸腔负压吸呼气流同步时间气道阻塞时自主呼吸的压力变化(PEEPi5cmH2O)胸腔压力下降15cmH2O肺泡压力下降10cmH2O气道压力下降5cmH2O呼吸肌做功增加人机同步不良正常：PEEPi＝0◦额外呼吸功＝0◦额外同步时间＝0陷闭或阻塞：PEEPi0◦额外呼吸功0◦额外同步时间0PEEPi的产生机制和处理气道陷闭气道阻塞下游气道等压点上游气道肺泡下游气道阻塞区上游气道肺泡PEEPi=10PEEPi=10改善手段－对抗陷闭选择PEEP«PEEPi◦PEEP＝PEEPi额外呼吸功＝0额外同步时间＝0不增加肺组织过度充气避免用力呼气◦延迟陷闭时间改善手段－减轻阻塞增加PEEP＝增加阻力◦不一定能降低呼吸功和改善同步◦加重肺过度充气降低PEEPi◦减慢呼吸频率◦延长吸呼气时间比◦降低潮气量降低呼吸功和改善同步改善肺过度充气避免呼气用力◦避免气道进一步受压缩窄COPD患者PEEPi形成的机理气道陷闭50%~85%气道阻塞15％~50%COPDPEEPi的处理方法初始通气◦以减轻阻塞为主通气稳定后◦以对抗PEEPi为主COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积TLC=5500mlFRC5500×67%3700mlUIP=5000mlUIP-FRC1300ml◦重者仅300~400mlCOPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则两段一点◦陡直段容积显著减少◦重症患者多小至300～400ml初始通气小VT或低压力、适当增快RR◦控制高压FRC下降后逐渐变深、变慢FRC位置出现PEEPi◦PEEP对抗PEEPi的50~85%COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气方式大部分面罩通气小部分人工气道通气或序贯通气重症哮喘的机械通气特点两段一点◦陡直段容积显著减少◦重症患者小至300～400ml以下控制高压FRC位置出现较高PEEPi◦PEEP对抗作用有限◦减慢呼吸频率◦延长吸呼气时间比◦降低潮气量非常高的气道阻力和PEEPi◦不容易完成同步重症哮喘的通气方式在相对较轻的患者◦面罩通气大部分患者◦人工气道通气PHCALI病例改变双肺弥漫性病变重力依赖性◦前部：正常肺组织约30％无需机械通气◦中部：陷闭肺组织20~30%需要机械通气◦后部：实变肺组织30~40%不能机械通气陷闭肺区吸气期肺泡开放充满气体◦进行气体交换呼气期肺泡萎陷不含气体◦不能进行气体交换呼气期的间歇性分流正常肺泡－毛细血管结构肺泡毛细血管膜间质部毛细血管肺泡ALI－早期肺泡毛细血管膜损伤、肺泡结构存在间质轻度水肿－影响气体交换肺泡毛细血管膜间质部ALI－间质水肿期肺泡毛细血管膜损伤间质明显水肿，呼气期肺泡受压萎陷◦显著影响气体交换肺泡毛细血管膜间质部ALI－实变肺泡肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤间质、肺泡明显水肿、肺泡内无气体◦显著影响气体交换肺泡毛细血管膜间质部陷闭肺区的特点间歇性分流切变力损伤肺循环阻力增加分流实变区：持续性陷闭区：间歇性◦顽固性严重低氧血症切变力直线运动曲线运动法向力法向力＝跨肺压切变力＝△V/△t肺循环阻力增加陷闭区和实变区：静脉血◦反射性肺血管收缩肺循环阻力增加肺动脉压力增加P－V曲线FRCNALIUIPLIP通气压力的选择－定压通气维持适当的低压◦等于或稍高于LIP◦8～12cmH2O(或10～15cmH2O)降低分流量降低肺循环阻力减少切变力损伤控制高压◦低于UIP◦小于35cmH2O正常肺陡直段的容量实际TLC=1/3预计TLCFRC降低陡直段容量约1250ml呼吸形式适当潮气量：正常8～12ml/kg高流速快：控制通气25～30次/min自主呼吸40次/min吸呼气时间比：1:1.5左右允许性高碳酸血症(PHC)pHtCSFintracellular通气模式首选自主性模式：PSV或PAV◦可用于多数患者指令性模式：定压为主◦低氧血症较严重的患者反比通气：低压为主◦顽固性低氧血症BIPAP通气◦可取代指令性通气和反比通气呼吸机联接方式无创性经(鼻)面罩通气◦非感染因素诱发者气管插管机械通气◦感染因素诱发者◦采取PHC的患者◦无创性通气无效的患者气管切开机械通气◦插管超过或预计超过1周者ARDS治疗的最终目