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高血压健康管理羊下坝镇中心卫生院韩守先2012.04.18随着我国经济社会的高速发展，居民健康状况明显改善，人民生活水平普遍提高，期望寿命等主要健康指标接近发达国家水平。但伴随工业化、城镇化、人口老龄化和生活方式的改变，慢性病问题日益突出。高血压本身既是一种疾病，同时也是诸多慢性病的危险因素，与心脑血管病的关系尤为密切。我国现有2亿高血压患者，患病人数还在逐年上升;高血压已成为当前我国迫切需要应对的重大公共卫生问题。当前我国高血压防治的首要任务是提高人群的知晓率、治疗率和控制率。超重/肥胖，高盐饮食，长期过量饮酒，长期精神过度紧张是高血压发病可改变的危险因素。我国高血压的负担全国2亿高血压患者全国每年由于血压升高而过早死亡150万人●中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位NCCD高血压“三率”水平26.330.212.124.72.86.10.05.010.015.020.025.030.035.0知晓率服药率控制率人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）19912002HCC：高血压社区管理后血压控制率（%）55.462.568.471.24045505560657075三个月六个月九个月一年我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军农村60%城镇社区30%大医院10%2000万人6000万人1.2亿人主要内容服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标一、服务对象辖区内35岁及以上高血压患者.肾脏疾病肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症皮质醇增多症（Cushing综合征）药物原因（长期服用避孕药）高血压继发性高血压（高血压），5%原发性高血压（高血压病），95%分类：二、服务内容筛查随访评估分类干预高血压筛查与确诊对辖区内35岁及以上常住居民：每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊时为其测量血压。(要有登记）高血压筛查与确诊对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在除去可能引起血压升高的因素后预约其复查；非同日3次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压。必要时建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发高血压患者纳入高血压患者健康管理，对可疑继发性高血压患者，及时转诊。高危人群建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导。收缩压：130~139mmHg，舒张压：85~89mmHg；超重/肥胖；BMI≥24kg/㎡，和/或腰围男≥90cm，女≥85cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕男性≥55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。医务人员对其进行生活方式指导，改变不良的生活方式。随访评估乡镇卫生院、村卫生室、每年要提供至少4次面对面的随访。高血压的转诊测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊对初诊的高血压患者1.合并严重的临床情况或靶器官损害2.患者年轻且血压水平在3级3.妊娠或哺乳期妇女4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况6.双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者7.血钾偏低，补钾后效果不明显者8.可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者9.因诊断需要到上级医院进一步检查10.其他难以处理的情况转诊在辖区管理的高血压患者1.规律服用药物2—3个月效果不满意2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制3.血压波动很大，临床处理困难者4.出现急性并发症5.新的严重的临床情况或靶器官损害6.重度高血压的患者7.服药后出现不能解释或处理的不良反应8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女10.其他难以处理的情况转诊随访评估2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。分类干预1、对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。危险情况评估意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿血压评估收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg紧急情况，观察选择转诊收缩压180mmHg且舒张压110mmHg血压控制满意收缩压140mmHg且舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物不良反应和并发症出现血压正常，有药物不良反应血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制不满意180mmHg≥收缩压≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒张压≥90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物不良反应和并发症出现血压不满意，有药物不良反应血压不满意，出现并新发症或原并发症加重处理总则未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理处理（1）——此次血压控制满意从未被确诊为高血压年龄50岁，每年至少要监测一次血压年龄≥50岁，每半年至少监测一次血压既往被确诊为高血压，则继续原方案治疗，满1月时随访；调整用药，2周时随访1次向上级医院转诊，并在2周内随访处理（2）——此次血压控制差既往未确诊为高血压分析原因观察三天复查确定转诊与否既往被确诊为高血压分析用药情况观察药物不良反应观察并发症处理（3）——其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素下次随访的时间。管理您的医生是我。有针对性的健康教育提出改进意见共同制定生活方式改进目标处理（4）——警示告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区疼痛视物模糊、眼痛四肢发麻、水肿、间歇性跛行分类干预4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。▲告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。健康体检对原发性高血压患者，每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表三、服务流程1、高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因3天后复查高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导２．高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预四、服务要求1．高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。３．乡镇卫生院、村卫生室、可通过本辖区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。四、服务要求四、服务要求4．发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医方法开展高血压患者健康管理服务。5．加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。6．每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。高血压患者随访服务记录表控制高血压是防治心脑血管病的关健；科学的管理既可实现治疗高血压的目标；高血压是可以控制的!高血压的防治是一项目社会工程，需要政府主导、部门协调、专家培训指导、媒体宣传教育、企业支持参与、社区具体实施。基层是防治高血压的主战场，基层医生是高血压防治的主力军。原则转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担转出（辖区卫生服务机构转向上级医院）转出标准患者就诊时病情较重，需立即医院无法保证病人安全转诊（转急诊）卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）随访医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入辖区高血压病例管理。转出（辖区卫生服务机构转向上级医院）立即转诊防止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外安全转诊必要的抢救设施必要的人员配备急救车