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抗菌素应用指南（内科部分）感染性疾病细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物。细菌性感染最为常见。抗菌药物也就成为临床应用范围广，品种繁多的一大类药物。抗菌药物不合理应用严重细菌耐药性增加抗菌药物治疗性应用原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。症状、体征、血、尿常规等实验室检查、经病原检查结果，诊断为细菌性感染者。缺乏细菌及病原微生物感染的证据，病毒性感染者，无指征应用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用原则二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，抗菌药物经验治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。抗菌药物治疗性应用原则三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药人体药代动力学吸收、分布、代谢和排出过程特点不同，抗菌药物治疗性应用原则四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。给药剂量1、按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。2、治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）。3、而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。给药途径：1、轻症感染口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。2、重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。3、抗菌药物的局部应用宜尽量避免。4、青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。给药次数：青霉素类、头孢菌素类和其他β－内酰胺类、红霉素、克林霉素等应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者除外）。疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。联合应用指征：1、病因未明的严重感染，可先依临床经验联合用药治疗，使药物的抗菌谱扩大，待确诊后再调整。2、单一抗菌药物不能有效控制的严重感染或混合感染，如严重感染的肺炎、肠穿孔所致的腹膜炎、细菌性心内膜炎、败血症、中性粒细胞减少者合并铜绿假单胞菌感染等。3、致病菌未明的严重感染,可先联合用药,待明确病原学诊断后调整用药｡联合应用指征：4、产期用药，细菌可能产生耐药性者，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。5、联合用药使毒性较大的抗菌药物用量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶合用时可减少前者的应用量，减轻毒性。6、感染部位药物不易渗入者，如结核性脑膜炎。抗菌药物根据作用性质可分为四类:Ⅰ类:繁殖期杀菌剂,如青霉素类､头孢菌素类｡Ⅱ类为静止期杀菌剂,如多粘菌素类､氨基糖甙类､喹诺酮类｡Ⅲ类:速效(繁殖期)抑菌剂,如大环内酯类､林可霉素类､氯霉素类及四环素类｡Ⅳ类为慢效(静止期)抑菌剂,如磺胺类｡Ⅰ类+Ⅱ类联合应用可获得协同作用;Ⅲ类+Ⅳ类有相加作用;Ⅱ类+Ⅲ类可获得相加或增强作用;Ⅰ类+Ⅲ类有拮抗作用｡繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂这类组合是最佳组合,可起到抗菌药物间的协同作用,其治疗效果可收到1+1≥2的效果。繁殖期杀菌剂+繁殖期抑菌剂1、一般情况下不这样使用,因为此二类药物联合,可能产生拮抗,2、某些特定的情况下是可以的。如流行性脑膜炎单用青霉素疗效不佳时,加用氯霉素则可收到理想的治疗效果。当院内感染是由于医用装置(如呼吸机的应用、静脉导管或气管插管等)所引起，细菌的生物被膜病,则可先用14圆环或15圆环的红霉素、克拉霉素去穿透细菌生物被膜,再联用新氟喹诺酮类药物或β-内酰胺类则可达到好的杀菌效力。静止期杀菌剂+繁殖期抑菌剂该种联合则应先用繁殖期抑菌剂,再用静止期杀菌剂,方可收到二药相加或协同的疗效,否则只能起单一静止期杀菌剂作用。繁殖期抑菌剂+静止期抑菌剂其作用也可起到累加的效果繁殖期杀菌剂+静止期抑菌剂1、联合用药的效果则要看给药的顺序。如先给繁殖期杀菌剂,再给静止期抑菌剂,则二者联合用药为无关。但顺序反之,则可明显降低繁殖期杀菌剂的疗效。2、临床上常看到一些医师喜欢用一代头孢菌素加三代头孢菌素的用药方式。这种情况的联合用药效果则要看它们作用于细菌的青霉素结合蛋白(ＰＢＰｓ)是否相同,如靶点相同,则产生竞争性抑制,显示出拮抗的效果；反之,则可能为协同或相加的作用。氟喹诺酮类药物临床应用肠道感染。社区获得性呼吸道感染。社区获得性泌尿系统感染。其他感染性疾病：参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。抗菌药物的预防应用感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用抗菌药物的预防应用不应随意选用广谱抗菌药。某些新品种。多种药物联用预防多种细菌多部位感染。耐药后果严重的药物作为预防用药。抗菌药物的预防应用预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、消毒隔离、病人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。抗菌药物的预防应用内科及儿科领域抗菌药的预防应用1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。4.对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，昏迷、休克、心力衰竭、中性粒细胞减少、免疫抑制剂应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染，对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药。抗菌药物的预防应用昏迷1.体温38℃2.周围血像WBC12×109/L，N80%3.呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮症酸中毒6.心肺复苏后1.体温38℃2.周围血像WBC12×109/L，N80%3.呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮症酸中毒6.心肺复苏后抗菌药物的预防应用中性粒细胞减少：中性粒细胞1×109/L细胞免疫功能低下、抗体生成障碍：1.与急性传染病有密切接触史。2.进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵入性操作抗菌药物的预防应用上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一项者：疑有继发细菌感染年龄3岁或60岁周围血象WBC10×109/L，N80%针对病原菌选药，以一级青霉素类为佳。抗菌药物的预防应用真菌感染长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒性药物治疗的病人细胞免疫功能低下者大面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者1、经常观察有无浅表真菌感染（如口腔、会阴部位）2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培养3、可每1~2周选用抗真菌药物如制霉菌素或氟康唑预防用药3天抗菌药物的预防应用放疗后感染放疗后中性粒细胞1×109/L各个部位有放射性溃疡消化道去污染根据优势菌选药，用药5~7天抗菌药物的预防应用皮肤感染大疱性皮肤病有皮肤破损，分泌物增加且需应用激素者。自身免疫疾病需长期、大剂量使用激素（60mg/日）者定期菌群调查可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用磺胺类或红霉素口服。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用肾功能减退患者抗菌药的应用1、尽量避免使用2、肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。3、经肾排泄，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用肝功能减退患者抗菌药的应用1、由肝脏清除的药物谨慎红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。2、肝脏清除或代谢避免使用氯霉素、利福平、红霉素酯化物。3、经肝、肾两途径清除减量应用青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。4、药物主要由肾排泄不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用老年患者抗菌药的应用1、肾功能呈生理性减退2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类。2、选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物。3、毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。谢谢大家