第五版JCI制度汇编内容

1制度汇编（2016版）第一版编号：QFE/JCI-ZDHB-A-2016版权：审核人：批准人：发放部门：发放日期：22017年修订内容修订日期修订内容修订部门门审核人32018年修订内容修订日期修订内容修订部门门审核人4目录国际患者安全目标（IPSG）1.患者身份识别制度……………………………………………………12.查对制度………………………………………………………………43.知情同意制度…………………………………………………………84.手术标本管理制度……………………………………………………115.医嘱制度………………………………………………………………136.危急值管理制度………………………………………………………177.护理人员值班、交接班制度…………………………………………198.员工交接班制度………………………………………………………229.重症医学科患者转入转出制度………………………………………2410.医师值班、听班、交接班制度………………………………………2711.转科制度………………………………………………………………2812.高警讯药品管理制度…………………………………………………2913.水合氯醛的管理和使用制度…………………………………………3114.药品标签管理制度……………………………………………………3315.管制药品管理制度……………………………………………………3516.手术及有创操作安全核查制度………………………………………4017.围手术期管理制度……………………………………………………4218.手术及有创操作标识制度……………………………………………4619.手卫生管理制度………………………………………………………4820.手套使用管理制度……………………………………………………5221.患者跌倒坠床防范管理制度…………………………………………5422.门诊优先诊治制度与流程……………………………………………58医疗可及性与连续性（ACC）23.转院、转诊制度………………………………………………………5924.门急诊病历书写规范…………………………………………………6125.传染病预检分诊制度…………………………………………………63526.入院制度………………………………………………………………6427.急诊预检分诊制度……………………………………………………6728.患者评估制度…………………………………………………………6929.门诊优先诊治制度与流程……………………………………………见58页30.急救绿色通道制度……………………………………………………7531.延迟服务管理制度……………………………………………………7732.留院观察制度…………………………………………………………7833.住院患者诊疗规程……………………………………………………8034.首诊负责制度…………………………………………………………8335.放射和诊断影像报告管理制度………………………………………8536.虚弱老人、儿童及残疾患者服务规程………………………………8737.同质化服务管理制度…………………………………………………9038.医院内危急重症患者转运制度………………………………………9139.重症医学科患者转入转出制度………………………………………见24页40.转科制度………………………………………………………………见28页41.护理人员值班、交接班制度…………………………………………见19页42.手术及有创操作安全核查制度………………………………………见40页43.住院病历书写制度……………………………………………………9344.医疗服务连续性制度…………………………………………………9545.围手术期管理制度……………………………………………………见42页46.员工交接班制度………………………………………………………见22页47.医师值班、听班、交接班制度………………………………………见27页48.全院多学科会诊制度…………………………………………………9749.会诊制度………………………………………………………………9950.术后疼痛诊断治疗制度………………………………………………10151.院前急救转院转运制度………………………………………………10452.手术及有创操作标识制度……………………………………………见46页53.手术医师资格分级授权管理制度……………………………………10754.疼痛管理制度…………………………………………………………110655.医师岗位资质准入制度………………………………………………11256.医师授权管理制度……………………………………………………11357.出院制度………………………………………………………………11658.住院患者临时离院管理制度…………………………………………11759.患者及家属健康教育制度……………………………………………11860.营养评估与营养治疗管理制度………………………………………12161.康复功能评估与治疗管理制度………………………………………12362.随访制度………………………………………………………………12563.病案管理制度…………………………………………………………12764.拒绝或放弃治疗者管理制度…………………………………………13165.救护车消毒隔离操作规程……………………………………………13266.院前急救病人随访制度………………………………………………133患者及家属的权利（PFR）67.虚弱老人、儿童及残疾患者服务规程………………………………见87页68.病案管理制度…………………………………………………………见127页69.高危患者和高风险服务管理制度……………………………………13570.住院患者临时离院管理制度…………………………………………见117页71.手术及有创操作安全核查制度………………………………………见40页72.转院、转诊制度………………………………………………………见59页73.会诊制度………………………………………………………………见99页74.知情同意制度…………………………………………………………见8页75.拒绝或放弃治疗者管理制度…………………………………………见131页76.手术及有创操作标识制度……………………………………………见46页77.疼痛管理制度…………………………………………………………见110页78.患者及家属健康教育制度……………………………………………见118页79.住院患者诊疗规程……………………………………………………见80页80.住院病历书写制度……………………………………………………见93页81.门急诊病历书写规范…………………………………………………见61页患者评估（AOP）782.患者评估制度…………………………………………………………见69页83.急诊预检分诊制度……………………………………………………见67页84.围手术期管理制度……………………………………………………见42页85.心理评估制度…………………………………………………………13786.营养评估与营养治疗管理制度………………………………………见121页87.康复功能评估与治疗管理制度………………………………………见123页88.疼痛管理制度…………………………………………………………见110页89.病理标本管理制度……………………………………………………13890.检验标本管理制度……………………………………………………14091.实验室医院感染管理规范……………………………………………14492.感染性职业暴露处置规程……………………………………………15193.尿液标本采集和运送操作规程………………………………………15394.手术标本管理制度……………………………………………………见11页95.手术部位感染标本采集及运送操作规程……………………………15596.痰标本采集及运送操作规程…………………………………………15797.血培养标本采集、运送及报告操作规程……………………………15998.病理报告管理制度……………………………………………………16299.检验报告管理制度……………………………………………………164100.危急值管理制度…………………………………………………见17页101.实验室设备管理制度……………………………………………168102.医疗设备培训考核管理制度……………………………………170103.医疗设备使用管理规定…………………………………………172104.医疗设备维护保养制度…………………………………………174105.医疗设备验收管理制度…………………………………………176106.检验科试剂管理制度……………………………………………178107.医学实验室室内质控、室间质评管理制度……………………180108.医院质量监控指标管理制度……………………………………184109.控制输血严重危害管理制度……………………………………187110.临床用血安全管理制度…………………………………………1918111.临床用血评价公示制度…………………………………………198112.临床用血医学文书管理制度……………………………………200113.特殊情况紧急抢救输血处置预案………………………………202114.放射和诊断影像岗位资质管理制度……………………………207115.放射防护用品管理制度…………………………………………208116.放射工作人员个人剂量监测制度………………………………209117.放射工作人员职业健康管理制度………………………………211118.放射和诊断服务供应品管理制度………………………………213119.放射和诊断服务中受检者放射防护制度………………………214120.放射和诊断影像报告管理制度…………………………………见85页121.放射工作场所、放射诊疗设备检测制度………………………217122.放射影像设备和医疗技术管理制度……………………………218123.医院质量改进数据验证规程……………………………………220患者治疗（COP）124.诊疗常规与临床路径管理制度…………………………………221125.转院、转诊制度…………………………………………………见59页126.出院制度…………………………………………………………见116页127.医嘱制度…………………………………………………………见13页128.入院制度…………………………………………………………见64页129.同质化服务管理制度……………………………………………见90页130.急诊预检分诊制度………………………………………………见67页131.转科制度…………………………………………………………见28页132.护理人员值班、交接班制度……………………………………见19页133.员工交接班制度…………………………………………………见22页134.医师值班、听班、交接班制度…………………………………见27页135.全院多学科会诊制度……………………………………………见97页136.会诊制度…………………………………………………………见99页137.综合诊疗计划管理规范…………………………………………223138.住院病历书写制度………………………………………………见93页9139.患者评估制度……………………………………………………见69页140.传染病患者服务制度……………………………………………225141.化疗患者管理制度………………………………………………227142.昏迷患者服务制度………………………………………………230143.高危患者和高风险服务管理制度………………………………见135页14