帕金森病例讨论精美PPT

CompanyLOGO帕金森病患者病例讨论专业方向：神经内科COMPANYLOGOCompanyLogo病例汇报帕金森病简介治疗方案及用药监护讨论4123目录COMPANYLOGOCompanyLogoPart1病例报告COMPANYLOGOCompanyLogo病历资料[姓名:ΧΧ性别：男年龄：58岁身高：174cm体重：74kg体重指数：19.05入院时间：2011.3.17出院时间：2011.3.30住院天数：13天主诉：左上肢不自主抖动伴行动迟缓1年余现病史：患者于入院前一年无明显诱因出现左上肢不自主抖动，多于静息状态下出现，紧张时加重，入睡后消失，并出现反应迟钝。表情淡漠、言语少，行走时起步困难，身体前仆，翻身及穿衣困难，未就诊治疗，后上述症状逐渐加重，为求进一步诊治，就诊于我院门诊，行经颅多普勒超声检查示：椎基底动脉血流速度减慢，以“帕金森病”收住。COMPANYLOGOCompanyLogo病历资料既往史2009年6月因“心肌梗死”在我院行“冠脉支架置入术”家族史否认药物过敏史否认个人史吸烟：40支/天；已戒烟2年；不饮酒COMPANYLOGOCompanyLogo入院情况查体神经系统查体T36.4℃；P：84次/分；R：19次/分；BP：110/70mmHg体格检查：未见明显异常。神志清，精神差，表情呆板，左上肢有静止性震颤，肌张力正常，肌力5级；双侧指鼻试验、跟-膝-胫试验欠稳准；双侧膝腱反射对称减弱。COMPANYLOGOCompanyLogo住院期间检查─实验室检查正常异常18/3：粪常规；免疫；血生化；血凝；血流变23/3：抗核抗体阴性；28/3：血常规18/3：C反应蛋白14.6mg/L；尿沉渣结晶数量27.4u/L；28/3：血凝：凝血酶原活动度129.5；纤维蛋白原含量4.59g/LCOMPANYLOGOCompanyLogo住院期间检查─影像学检查头颅ＣＴ胸部X双上肢静脉、颈动脉彩超ＴＣＤ心脏彩超老年性脑改变1.双侧颈动脉硬化并多发斑块形成；2.左侧颈总动脉及颈内动脉狭窄；3.左侧颈内动脉血栓形成4.双上肢动脉流速减低；5.双上肢静脉及右上肢动脉未见明显异常椎基底动脉血流速度减慢1.左心房内径增大，请结合临床2.左室收缩功能正常，左室及右室舒张功能减低3.彩色血流未见明显异常PCI术后改变COMPANYLOGOCompanyLogo23/3行全脑血管造影术：术中可见左侧锁骨下动脉起始部闭塞，左侧甲状颈干向左侧锁骨下动脉供血，左侧椎动脉为优势侧，左侧椎动脉开口于主动脉弓，右侧椎动脉纤细，起始部迂曲明显，右侧颈外动脉起始部重度狭窄，右侧颈内动脉起始部轻度狭窄，左侧颈内动脉起始部重度狭窄，左侧颈外动脉起始部重度狭窄，颅内血管纤细。住院期间检查─全脑血管造影介入手术COMPANYLOGOCompanyLogo帕金森氏病椎基底动脉供血不足冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后颈动脉多发狭窄锁骨下动脉闭塞（左侧）,1.2.3.4.5入院后完善诊断诊断帕金森氏病椎基底动脉供血不足冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后帕金森氏病椎基底动脉供血不足颈动脉多发狭窄冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后帕金森氏病椎基底动脉供血不足锁骨下动脉闭塞（左侧）颈动脉多发狭窄冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后帕金森氏病椎基底动脉供血不足,1.2.3.,1.2.4.3.,1.2.54.3.,1.2.3.,1.2.4.3.,1.2.54.3.1.2.COMPANYLOGOCompanyLogoPart2帕金森氏病COMPANYLOGOCompanyLogo概述帕金森病(Parkinson‘sDisease，PD)是以震颤、肌肉强直和进行性运动徐缓为主要临床表现的神经系统退行性变性疾病。1817年英国医生JamesParkinson首先描述，称为震颤麻痹。65岁以上老年人群患病率2%，目前，我国的帕金森病患者人数已超过200万。COMPANYLOGOCompanyLogoPD病变部位在中脑；PD病理基础：脑黑质纹状体多巴胺神经元脱失，多巴胺(DA)释放减少，多巴胺受体(DA—R)处于失神经元支配的超敏感状态，受体密度增加；或由于纹状体递质功能紊乱。概述概述—病因病理COMPANYLOGOCompanyLogo概述—病因病理COMPANYLOGOCompanyLogo正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。概述—病因病理正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。COMPANYLOGOCompanyLogo[18F]-氟多巴是L-dopa的同类化合物，其摄取量可反映突触前多巴脱羧酶的活性，从而间接反映黑质多巴胺神经元数目和病情的严重度。PET显示：PD病人的纹状体区的[18F]-氟多巴的积聚明显较正常人低。概述—病因病理[18F]-氟多巴是L-dopa的同类化合物，其摄取量可反映突触前多巴脱羧酶的活性，从而间接反映黑质多巴胺神经元数目和病情的严重度。PET显示：PD病人的纹状体区的[18F]-氟多巴的积聚明显较正常人低。COMPANYLOGOCompanyLogo真正诊断帕金森病需要脑组织的病理诊断，在脑组织的切片中能找到帕金森病的特异性病理指标—路易氏体（lewy).概述—病因病理COMPANYLOGOCompanyLogo概述—临床表现静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常铅管样强直：屈肌与伸肌同时受累；齿轮样强直：肌强直与静止性震颤叠加所致起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓；表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住；随意动作减少，始动困难站--屈曲体姿；行--步态异常；转弯--平衡障碍；下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失；转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动；慌张步态少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤；部分患者可合并姿势性震颤COMPANYLOGOCompanyLogo概述—治疗原则PD治疗仍以药物为主提高生活质量延缓病程改善症状药物为主综合治疗COMPANYLOGOCompanyLogo1掌握好用药时机，PD一旦被诊断就应及早保护性治疗2细水长流，不求全效3lowandslow4强调治疗个体化概述—药物治疗原则COMPANYLOGOCompanyLogo抗PD药物•儿茶酚-氧位-甲基转移酶•(C0MT)抑制剂复方左旋多巴单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂金刚烷胺多巴胺受体激动剂•抗胆碱能制剂抗PD药物的分类PD仍以药物治疗为主分类COMPANYLOGOCompanyLogoPart3治疗进程及监护COMPANYLOGOCompanyLogoDay1依据患者典型表现-帕金森治疗左手安静或休息时出现明显震颤，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失精细动作困难，如扣纽扣，翻身睡觉等日常生活难以完成。由于面肌活动减少可出现瞬目减少，表现表情痴呆，呈“面具脸”。行走时步幅变小，启动困难，但启动后以及小的步幅向前冲，越走越快，不能及时停步或转弯，呈“慌张步态”震颤运动迟缓步态异常COMPANYLOGOCompanyLogoDay1用药目的药物剂量频次途径时间多巴胺替代治疗多巴丝肼0.0625gtidpo17/3-30/3改善循环5%GS疏血通250ml6ml1/日ivgtt17/3-29/3脑保护0.9%NS脑蛋白水解物250ml180mg1/日ivgtt17/3-29/3抗血小板聚集阿司匹林0.1g1/晚po17/3-30/3COMPANYLOGOCompanyLogoDay5患者仍表情呆滞，行动迟缓，左上肢静止性震颤，查体时患者左上肢血压测不到，脉搏触摸不到，行双上肢、颈动脉彩超示1.双侧颈动脉硬化并多发斑块形成；2.左侧颈总动脉及颈内动脉狭窄；3.左侧颈内动脉血栓形成；4.双上肢动脉流速减低；用药目的药物剂量频次途径时间调脂、稳定斑块阿托伐他汀钙10mg1/晚po22/3-30/3恢复脑功能茴拉西坦0.2gtidpo22/3-29/3扩张血管，活化神经0.9%NS丁咯地尔250ml200mgqdivgtt22/3-30/3COMPANYLOGOCompanyLogoDay6行选择性全脑血管造影术，发现颈动脉多发狭窄；左侧锁骨下动脉闭塞。建议患者考虑行脑血管狭窄部位支架置入术。COMPANYLOGOCompanyLogoDay12同患者及其家属协商后，同意行脑血管狭窄部位支架植入术，联系外院专家。用药目的药物剂量频次途径时间抗血小板聚集氯吡格雷75mgqdpo29/3-30/35%GS奥扎格雷钠250ml80mgqdivgtt29/3-30/3改善脑细胞代谢0.9%NS小牛血清去蛋白250ml20mlqdivgtt29/3-30/3COMPANYLOGOCompanyLogoDay13疾病转归出院带药患者经治疗后行走较前平稳、灵活，面部表情较前丰富，病情明显好转，今日出院，出院后继续口服药物治疗。拟择日行脑血管狭窄部位支架植入术阿司匹林0.1gpo1/晚；氯吡格雷75mgpo1/晚；阿托伐他汀钙10mgpo1/晚；多巴丝肼片0.0625po3/日；茴拉西坦胶囊0.2gpo3/日COMPANYLOGOCompanyLogo1.多巴丝肼服药时间：空腹用药药效好，应在餐前1h或餐后1.5h后服药，因为食物(特别是高蛋白食物)可减少胃肠道对本药的吸收。此外，食物中的蛋白质降解为氨基酸后可与本药竞争运输入脑，因而可使本药的疗效减弱或不稳定。不得随意停药或减药，坚持长期服用。2.阿司匹林的服药时间：宜在饭后用温水送服以减少对胃肠道刺激，不可空腹服用。若不耐受可在服本药前30分钟给予硫糖铝，有防止胃粘膜受损的作用。3.长期用药需定期监测血压、血常规和肝、肾功能，凝血指标；患者有冠心病，应定期进行心血管检查（包括心电图检查）。药学监护计划及结果监护计划COMPANYLOGOCompanyLogo药学监护计划及结果02040608010012014016017号181920212223242526272829收缩压mmHg舒张压mmHg结果1.血压:COMPANYLOGOCompanyLogo药学监护计划及结果2.肝、肾功及肌酶水平2.血常规3.血脂水平ASTALTCrCK18/329u/L38u/L69.5umol/L77u/L11/425u/L28u/L88.7umol/L149.5u/L18/328/311/4白细胞计数/109/L4.786.094.35血小板计数/109/L72.0↓89↓79↓总胆固醇（TC）低密度脂蛋白（LDL-C）18/33.81mmol/L2.10mmol/L11/42.65mmol/L↓1.35mmol/L↓COMPANYLOGOCompanyLogoPart4讨论COMPANYLOGOCompanyLogo讨论点帕金森氏病的药物选择1阿托伐他汀的应用2三联抗血小板药物的应用3脑血管支架置入围手术期的用药方案4COMPANYLOGOCompanyLogo讨论一帕金森氏病的药物选择COMPANYLOGOCompanyLogo讨论1帕金森氏病药物选择帕金森病疾病临床分期Hoehn-Yahr疾病分期评分I期：单侧受影响II期：双侧受影响但无姿势平衡障碍III期：出现姿势平衡障碍IV期：日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行一定活动V期：生活完全不能自理，必须卧床COMPANYLOGOCompanyLogo讨论1帕金森氏病药物选择中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组帕金森病药物首选原则：帕金森