糖尿病肾病

糖尿病肾脏疾病本讲内容•糖尿病肾脏疾病概述概念、流行病学、发病特点和危害•糖尿病肾脏疾病的筛查、诊断和治疗采用术语糖尿病肾脏病（DKD）32007年美国国家肾脏基金会（NKF）所属“肾脏病预后质量提议”（K/DOQI）工作组制定的《糖尿病与慢性肾脏疾病（CKD）的临床诊断治疗指南》建议：AmJKidneyDis2007;49:S12-154将DM导致的肾脏疾病命名为糖尿病肾脏病（diabetickidneydisease，DKD）用DKD代替传统专业术语糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）糖尿病肾小球病变（diabeticglomerulopathy，DG）这一病理诊断术语应当保留DKD的定义4DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性临床上以持续性白蛋白尿和/或GFR进行性下降为主要特征，可进展为ESRD典型的肾脏形态学改变包括：1.中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-4982.中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报2002;24:447-51•糖尿病患者中20%~40%发生糖尿病肾脏疾病1•中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组数据显示：糖尿病肾脏疾病患病率达34.7%2我国糖尿病肾脏疾病患病率高患病率（％）n=22,268糖尿病肾脏疾病的发生和发展过程迟家敏主编.实用糖尿病学.人民卫生出版社.2010年第3版,511-517肾小球基底膜细胞发生氧化应激肾小球基底膜增厚，系膜增殖通透性改变伴随着肾小球逐渐硬化→有效肾单位减少糖尿病病程糖尿病(高血糖)尿蛋白漏出：由间断微量蛋白尿→持续微量蛋白尿→持续大量(显性)蛋白尿糖尿病肾脏疾病（DKD）可导致肾功能衰竭•DKD是导致肾功能衰竭的主要原因1•2000年美国肾脏病数据库显示，终末期肾病透析患者的主要病因为糖尿病，占50.1%21.中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-4982.UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.50.1%27%13%10%95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240糖尿病高血压肾小球肾炎其他病人数量预计透析病人数量(千)DKD的流行病学特点8中国糖尿病杂志2003;11:232-7中华内科杂志2012;51:18-23中国全科医学2012;15:2219-24中国初级卫生保健2014;28:75-6,9中国全科医学2013;16:1373-5中国医师进修杂志2011;34:3-6中国临床医生2011;39:35-6医学临床研究2012:1683-4中华流行病学杂志2013;34:393-5虽然DKD的诊断存在一些问题，且目前我国尚缺乏全国性的DKD流行病学调查资料，但一些数据仍有重要参考价值2001年我国住院DM患者10年回顾性分析并发症1型例数（%）2型例数（%）合计（%）肾脏并发症501（22.5）7727（34.7）8228（33.6）2009-2013年文献报道的我国T2DM患者DKD患病率社区患者住院患者DKD患病率10%-40%30~60%DKD的流行病学特点9NatRevNephrol2013;9:523-8目前我国DKD在ESRD中仅占16.4%但随着中国糖尿病患病率的攀升以及糖尿病管理水平的提高，患者寿命延长，DKD未来可能会成为ESRD的首位病因*DKD的流行病学特点10PLoSMed2010;7:e1000236DiabetesCare2011;34:2491-5在相同的降糖、降压的条件下，亚洲T2DM患者总肾脏事件的发生风险比经济发达地区（93.4%为白种人）高出73%糖尿病与心血管疾病行动研究（ADVANCE）Hazardratio(95%CI)p*TotalrenaleventsAsia1.73(1.57-1.91)0.001EasternEurope1.29(1.16-1.43)0.001NeworworseningnephropathyAsia1.42(1.11-1.82)0.005EasternEurope0.80(0.60-1.08)0.15NewmicroalbuminuriaAsia1.97(1.77-2.19)0.001EasternEurope1.36(1.21-1.53)0.001Hazardratiosadjustedforage,sex,durationofdiabetes,historiesofmacrovascularandmicrovasculardisease,currentsmoking,waistcircumference,systolicanddiastolicbloodpressure,totalandHDLcholesterol,triglycerides,HbA1c,creatinine,albumin-to-creatinineratio,anyoralhypoglycemicdrug,aspirinplusotherantiplateletagents,statinsplusotherlipid-modifyingdrugs,anybloodpressure–loweringdrug,andrandomizedtreatmentallocations(n=11,140).*ComparisonwithEMEs.(Allthree-waycomparisonshaveP,0.001.)Table-Hazardratiosforendpointscomparingregions(EstablishedMarketEconomies:base)本讲内容•糖尿病肾脏疾病概述概念、流行病学、发病特点和危害•糖尿病肾脏疾病的筛查、诊断和治疗糖尿病合并CKD肾脏损害原因12EurJMedRes2013;18:4.患病率约16%-83%患病率约3%-46%糖尿病肾脏病的临床诊断思路13DKD临床诊断思路14糖尿病是否合并CKD能否肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因是否存在糖尿病视网膜病变（DR）是否存在non-DKD仅诊断糖尿病合并CKD，并转诊至肾脏专科是是否符合DKD的诊断条件诊断DKD是否明确糖尿病是否合并CKD152012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）CKD诊断标准以下两项中，满足任意一项指标持续超过3个月，即可诊断CKD（1）肾损伤标志（至少满足1条）①白蛋白尿（AER≥30mg/24h；ACR≥3mg/mmol或30mg/g）；②尿沉渣异常；③肾小管相关病变；④组织学异常；⑤影像学所见结构异常；⑥肾移植病史（2）GFR下降GFR≤60mL/min/1.73m2注：GFR：肾小球滤过率，AER：尿白蛋白排泄率，ACR：尿白蛋白与肌酐比值KidneyIntSuppl2013;3:1-150明确是否合并non-DKD16临床中出现如下任意情况时，需考虑non-DKD：1.病程较短（1型糖尿病＜10年）或未合并DR；2.GFR较低或下降过快；3.尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；4.顽固性高血压；5.出现活动性尿沉渣；6.其他系统性疾病的症状或体征；7.给予ACEI或ARB治疗后2~3月内GFR下降大于30%；8.肾脏超声发现异常。AmJKidneyDis2007;49:S12-154糖尿病肾脏疾病的筛查•初筛时间：–1型：确诊5年后–2型：确诊后立即开始•筛查内容：尿常规：可发现明显的蛋白尿，但是会遗漏微量白蛋白尿微量白蛋白尿血肌酐（Scr）•筛查频率：–每年1次迟家敏主编.实用糖尿病学.人民卫生出版社.2010年第3版,518-520中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468ACR=尿白蛋白/Scr肾小球滤过率的估算方法和意义估算肾小球滤过率(eGFR)Scr水平(mg/dl)慢性肾脏病(CKD)肾功能分期男性eGFR(ml/min/1.73m2)=175xScr-1.234x年龄-0.179女性eGFR(ml/min/1.73m2)=0.79x175xScr-1.234x年龄-0.179AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-63MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.糖尿病肾脏病的临床诊断依据19DKD临床诊断依据•结合病程、血糖控制、肾脏损害和肾脏功能下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病变等情况进行综合判定•T1DM病程在10年以上，无论T1DM还是T2DM同时合并DR（特别是增殖期视网膜病变），大多数患者高血糖与肾脏损害的因果关系可基本确立•CKD排除了non-DKD时，病因多为DKD能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了non-DKD：•对于已行肾穿刺病理检查的患者，如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理学证据，DKD诊断可确立已有病理学诊断的支持：20至少具备以下一条：糖尿病肾脏病肾脏受损的评估Part4211.DKD肾小球受累的分期（临床分期+病理分期）2.DKD肾小管受累的临床评估3.肾脏形态评估4.肾动脉评估5.其他损害的评估慢性肾脏病(CKD)肾功能分期中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468•当患者肾功能减退时，需同时进行慢性肾脏病的肾功能分期，以指导临床用药eGFR：估算肾小球滤过率；肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常*糖尿病肾病计算eGFR采用肾脏病膳食改良试验（MDRD）或Cockcroft-Gault(C-G)公式eGFR值eeeeeeDKD肾小球受累-临床分期推荐使用2012年KDIGO发布的《CKD评估与管理临床实践指南》中提出的“病因-肾小球率过滤-白蛋白尿分期”（Cause-GFR-Albuminuria，CGA）23KidneyIntSuppl2013;3:1-150诊断用“G1-5A1-3”表示G（eGFR分期）G1正常或升高≥90G2轻度降低60~89G3a轻到中度降低45~59G3b中到重度降低30~44G4重度降低15~29G5肾脏衰竭＜15A（尿白蛋白排泄分期）A1正常到轻度增加30mg/g3mg/mmolA2中度增加30~300mg/g3~30mg/mmolA3重度增加300mg/g30mg/mmol为什么DKD的肾小球病变需尿白蛋白排泄联合GFR进行评估24NephrologySelf-AssessmentProgram-Vol11,No5,September2012Morgensen分期：出现显性蛋白尿之后，GFR以每年2-20mL/min/1.73m2的速度下降为什么DKD的肾小球病变需尿白蛋白排泄联合GFR进行评估25KidneyInt2010;77:57-64DKD病程进展过程中，尿白蛋白的排泄增加程度与eGFR的下降水平并不完全平行T1DM合并CKDG3-4期患者部分患者肾功能的下降并不伴随尿蛋白的显著增加（从微量白蛋白尿过渡至显性蛋白尿）为什么DKD的肾小球病变需尿白蛋白排泄联合GFR进行评估26KidneyInt2010;77:57-64T1DM合并ESRD患者部分患者微量白蛋白尿出现不久，肾功能在短期内迅速下降为什么DKD的肾小球病变需尿白蛋白排泄联合GFR进行评估27Diabetes2003;52: