转院申请表

XXX医院转院申请表患者姓名性别年龄住院号申请科室申请医师入院时间年月日时分转院方式120接诊□120送□其他：诊断病情摘要：患方意见患方签字：与患者关系：年月日时分转院原因申请医师：年月日时分会诊情况科内会诊□科间会诊□院内大会诊□上级医院会诊□科室审批意见审批人：年月日时分医院审批意见审批人：年月日时分去向医院医院科备注：说明：①凡需要转院病人，均应填写此申请表，此表一式两份，病历中存档一份，交一份至医务科备案。②特殊情况，可先电话请示科主任，并报告总值班、或医务科、或分管院长。