药理学16.17

商洛职业技术学院教案首页课程名称护理药理学专业班级2009级五年高护3、4班授课教师兰潇授课序次16、17授课类型理论授课学时4授课题目（章节）第十六章抗高血压药（肾素-血管紧张素系统药）教学目的与要求1．掌握利尿药（氢氯噻嗪等）、血管紧张素转换酶抑制药（卡托普利等）、β-受体阻断药、钙拮抗药、可乐定、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯哒嗪、长压定等抗高血压的药理作用、作用机制、临床适应证及主要的不良反应。2．了解高血压病的诊断标准及临床分型。高血压病的发病机制及抗高血压药的治疗地位和分类。教学重点与难点重点及难点典型药物的作用、作用机制、临床应用及主要不良反应教学方法与手段讲授使用教材及参考书王开贞、弥曼：护理药理学，人卫版，2004.6第一版教案续页教学内容辅助手段时间分配复习第二十二章抗高血压药1．高血压病的诊断标准：世界卫生组织建议，成人SBP＞140mmHg，DBP＞90mmHg,定为高血压。2．高血压的分类：原发性高血压继发性高血压3．高血压的治疗（1）非药物治疗①合理膳食：限钠、限酒、戒烟、多食蔬菜、水果，少食脂肪②减轻体重③合理运动（2）药物治疗①利尿降压药；②ACEI及AT1受体阻断药；③钙拮抗剂；④β受体阻断药⑤交感神经抑制药(包括中枢性抗高血压药，神经节阻断药,抗NA能神经末梢药,肾上腺素受体阻断药等)；⑥扩血管药(包括直接扩血管药,钾通道开放药及其他扩血管药)。第一节常用抗高血压药一.利尿降压药:常用噻嗪类(thiazides)具有价格低廉、降压作用可靠，耐受性良好的特点。降压机制：初期：利尿排钠使血容量下降；长期：使体内轻度缺Na+,Na+-Ca2+交换,血管壁细胞内Ca2+含量,血管平滑肌舒张,且对缩血管物质的反应性。临床应用：为基础降压药，一线药物。单用治疗轻度高血压，常与其它降压药合用治疗中、重度高血压。不良反应：电解质、脂质代谢紊乱，如低Na+、K+，高脂，降低5分钟10分钟10分钟糖耐量二．ACEI及AT1阻断药(angiotensinconvertingenzymeinhibitorsandangiotensintype1receptorantagonist)㈠ACEI是当前评价最高的降压药，也用于慢性心功能不全。国内常用卡托普利（captopril）、依那普利(enalapril)等.降压机制：1.抑制ACE，抑制循环中RAAS及局部组织中RAAS2.减少缓激肽（BK）的降解从而激发NO释放和前列腺素合成。降压特点：1.适用于各型高血压，降压而不伴反射性心率加快2.长期应用不引起电解质、脂代谢障碍3.可逆转血管壁增生和心肌肥厚4.能改善生活质量，降低病死率。临床应用：单用或合用其它降压药，治疗轻、中、重度高血压及肾性高血压。不良反应：较少，常见刺激性干咳，发生率10%-20%；最严重的是血管神经性水肿。孕妇、肾动脉狭窄、高血钾患者禁用。㈡AT1阻断药洛沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)、厄贝沙坦(irbesartan)药理作用：选择性阻断AT1受体，抑制AngII的效应，还能逆转肥大的心室细胞。与ACEI相比：1.作用选择性更强，不影响BK的降解，无干咳反应。2．对AngII的拮抗作用更完全，可阻断非ACE途径产生的AngII的效应。三．β受体阻断药(β-receptorblockers):安全、价廉、有效降压机制：与β受体阻断作用密切相关。20分钟1．减少心输出量：阻断心脏β-R2．抑制肾素分泌：阻断肾脏β-R。3．降低外周交感神经活性：阻断NA能神经突触前膜的β2-R，抑制其正反馈作用，减少去甲肾上腺素分泌4．中枢降压作用：阻断中枢β-R，使外周交感神经功能降低。5．增加PGI2的合成及改变压力感受器的敏感性。临床应用：轻、中度高血压，伴高肾素性、心绞痛、脑血管病、快速性心律失常者尤佳。四．钙拮抗药（calciumantagonists）:主要是二氢吡啶类（dihydropyridines）降压机制：阻滞Ca2+通道，能松弛血管平滑肌降低心肌收缩力使血压下降。降压而不影响重要器官血液流量，不影响脂质和糖代谢为其突出优点。临床应用：单用或与利尿药、β受体阻断药合用治疗轻、中、重度高血压。以上四类为一线抗高血压药物。第二节其他抗高血压药一．交感神经抑制药㈠中枢性抗高血压药可乐定(clonidine)作用：1.降压：中等偏强2.抑制胃肠道分泌和运动降压机制：复杂1.选择性激活延髓腹外侧核吻侧端的I1咪唑啉受体，降低外周交感神经张力而降压，而其α2-R兴奋作用与其镇静作用有关。2.涉及内源性阿片肽释放，且可乐定有镇痛作用。10分钟3．激动外周交感神经突触前膜的α2-R及其相邻的咪唑啉受体，负反馈性减少NA的释放。临床应用：1．用于中度高血压。特别适用于高血压伴有胃溃疡的病人。2．也可用于吗啡类麻醉药品戒毒不良反应：较多，如口干、嗜睡、鼻塞、阳痿、反跳等，已少应用。甲基多巴(methyldopa)[作用特点]（1）降压作用中等偏强（2）降压同时不减少肾血流量和肾小球滤过率，适用于伴肾功能不良的高血压患者。莫索尼定（moxonidine）特点：选择性强，对α2-R作用弱，口干、嗜睡等不良反应少。（二）神经节阻断药代表药物为美加明，米噻吩，因作用过于广泛，副作用多，已少用。（三）抗NA神经末梢药代表药物为利血平，胍乙啶，因不良反应多，现已少用。（四）.肾上腺素受体阻断药α-R阻断药哌唑嗪(prazosin)药理作用：降压，中等，主要舒张小动脉及小静脉，降低外周阻力而降压。优点：不影响肾血流量，无α2-R阻断作用，不引起反射性心率加快。临床应用：中度高血压及并发肾功能不良者。不良反应：首剂效应剂量减半或睡前服25分钟特拉唑嗪(terazosin)：可用于前列腺肥大的治疗乌拉地尔(urapidil)：新型选择性α1-R阻断药α、β受体阻断剂拉贝洛尔(labetalol)：降压作用温和，用药后不引起心率加快。用于各型高血压，也可静脉注射用于高血压危象。不良反应小。二．扩张血管药㈠直接舒张血管药药理作用：直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，一般作用较强，主要用于中、重度高血压。缺点：（1）久用可使肾素活性增高。（2）因降压而反射性引起交感兴奋可使心率加快，心收缩力加强，增强心肌耗氧量。常与利尿药，β阻断药合用以消除以上不良反应。肼屈嗪(hydralazine):口服吸收良好，扩张小动脉。很少单用，可引起心悸、水钠潴留、全身性红斑性狼疮样综合征。硝普钠(sodiumnitroprusside):静脉给药,作用快而短暂。作用：通过释放NO舒张小动脉和小静脉，降压迅速。用途：高血压危象，难治性心衰。本品性质不稳定，应避光，用前新鲜配制。㈡钾通道开放剂(potassiumchannelopeners)作用机制：使细胞内Ca2+，血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血压下降。1．促进血管平滑肌细胞膜上ATP敏感的K+通道开放，K+外流，细胞膜超极化，使电压依赖的Ca2+通道难以激活，Ca2+内流2．促进Na+-Ca2+交换使细胞内Ca2+外流3．使细胞内Ca2+库中的Ca2+释放减少吡那地尔(pinacidil)米诺地尔(minoxidil)作用强，用于重度高血压。有多毛症不良反应，但可治疗脱发。二氮嗪(diazoxide)强效速效，主要以静脉给药用于高血压危象和高血压脑病。㈢其他扩血管药吲达帕胺酮色林第三节抗高血压药物应用原则一．根据高血压程度选药：轻度：非药物治疗（体育活动、控制体重、低盐低脂饮食），无效时，首选利尿药中度：轻度基础上加用或单用其他药物，如β-R阻断剂，钙拮抗剂，ACEI等重度：上述基础上，改用或加用胍乙啶，米诺地尔等。高血压危象、脑病：iv给药，如硝普钠二、根据合并症选药合并窦性心动过速者：宜用β-R阻断药合并消化性溃疡者：宜用可乐定，禁用利血平伴有抑郁者：不用利血平或甲基多巴合并心衰者：宜用氢氯噻嗪，硝苯地平，ACEI等。合并肾功能不良者：宜用ACEI，硝苯地平，甲基多巴，哌唑嗪合并支气管哮喘者：不用β-R阻断药合并痛风、糖尿病者：不用噻嗪类利尿药。三、采用个体化治疗方案四、高血压治疗的新概念：1.确切降压2.稳定血压3.阻断RAS10分钟总结教案末页教学小结1.抗高血压药的分类2.各类药的作用机制和临床应用思考题及作业题1．目前一线的降压药物有哪几类？简述其降压机制及临床评价。教学后记引导学生将本章节与相关学过章节联系起来，并进行总结。