肺部感染

第六章肺部感染性疾病2掌握社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）定义、临床诊断依据和不同的常见病原菌。掌握我国重症肺炎的诊断标准和肺炎一般的抗感染治疗原则。重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗讲授目的和要求3肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。第一节肺炎概述4病因和发病机制是否发生肺炎决定于两个因素：病原体宿主因素5分类（一）解剖分类1.大叶性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示肺叶、肺段的实变阴影6大叶性肺炎大体病理标本←↑←7右中叶肺炎正侧位片↓→↓8右中叶肺炎CT片肺窗9右中叶肺炎CT片纵隔窗102.小叶性肺炎（lobularpneumonia）即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌等X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影11支气管肺炎大体病理标本↓12133.间质性肺炎（interstitialpneumonia）以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子菌引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影14间质性肺炎病理切片→15间质性肺炎X片16间质性肺炎CT片肺窗17（二）病因分类1.细菌性肺炎2.非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3.病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4.真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5.其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6.物理、化学及过敏性肺炎181.细菌性肺炎最常见，占肺炎的80%（1）常见致病菌需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌19（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：环境发生改变20（三）患病环境分类按发生环境可分为：1.社区获得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）2.医院获得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）211.社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌22社区获得性肺炎临床诊断依据（1）发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓性痰，胸痛（2）发热（3）肺实变体征或闻及湿罗音（4）WBC＞10*10^9/L或＜4*10^9/L（5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断232、医院获得性肺炎（HAP）HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）24X线检查出新出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或两个以上可以诊断（1）发热超过38度（2）血白细胞增多或减少（3）脓性气道分泌物医院获得性肺炎临床诊断依据25（一）确定肺炎诊断1.首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来2.其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断26（二）评估严重程度肺炎严重性决定于三个因素：（1）肺局部炎症程度（2）肺部炎症的播散（3）全身炎症反应程度27重症肺炎的诊断标准主要标准（1）需要有创机械通气（2）感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准（1）呼吸频率≥30次/分（2）氧合指数≤250（3）多叶浸润（4）意识障碍/定向障碍（5）BUN≥7mmol/L28（6）白细胞减少（7）血小板减少（8）T＜36度（9）低血压符合1项主要标准或3项次要标准以上者可以诊断重症肺炎，考虑收入ICU治疗29（三）确定病原体1.痰2.经纤维支气管镜或人工气道吸引3.防污染样本毛刷4.支气管肺泡灌洗5.经皮细针抽吸和开胸肺活检6.尿抗原检查7.血清学检查30治疗抗感染治疗是最主要的环节1.青壮年和无基础疾病的CAP患者，常用青霉素、第一代头孢菌素；2.老年人、有基础疾病或住院的CAP常用呼吸氟喹喏酮类药物，第2、3代头孢菌素，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类药物3.HAP常用第2、3代头孢菌素，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、氟喹喏酮类或碳青霉烯类药物4.重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药31治疗48～72小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素32预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗33肺炎链球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）第二节细菌性肺炎34病因和发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎35肺炎链球菌电镜图片→36肺炎链球菌显微镜图片→37病理分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎38大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片→39（一）症状常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）临床表现40（二）体征肺部体征早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期－湿啰音累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征41并发症1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿42实验室检查1.血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒2.痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性3.痰培养及血培养：可以确定病原体4.PCR和荧光标记抗体检测5.X线、CT影像43右上叶肺炎正位片X线检查44右上叶肺炎右侧位片45右中叶肺炎正位片X线检查46右中叶肺炎右侧位片47右下叶肺炎正位片48右下叶肺炎右侧位片49右下叶肺炎CTCT50右下叶肺炎CT51支气管气象52右中叶内侧段肺炎正位片53右中叶内侧段肺炎右侧片54左舌段肺炎正位片55左舌段肺炎侧位片56诊断症状体征血常规胸片、胸部CT病原学57鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺脓肿5.肺癌58（1）由葡萄球菌引起的化脓性炎症（2）葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性及凝固酶阴性的葡萄球菌，治病物质主要是毒素和酶（3）临床表现起病急，寒战、高热、胸痛、痰脓性、毒血症状明显。肺部闻及湿性罗音，有肺实变体征1.金黄色葡萄球菌肺炎59葡萄球菌肺炎X线表现60葡萄球菌肺炎诊断及治疗诊断根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、X线表现。细菌学检查时确诊的依据治疗强调早期清除和引流原发病灶，选用敏感的抗生素612.肺炎支原体肺炎（mycoplasmalpneumonia）（1）临床表现：起病缓慢，全身症状明显（2）胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展（3）血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术（4）病原体培养62肺炎支原体的治疗（1）大环内酯类抗生素为首选（2）对大环内酯类不明敏感者则可选用呼吸氟喹喏酮类633.侵袭性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis)（1）宿主及高危因素（2）肺部症状和体征（3）胸部CT：结节影、晕轮征、新月征（4）痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性（5）痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定64图1d0图3d10图2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变↑↑↑↑↑65肺泡内大量的曲霉菌丝↑664.肺脓肿（1）早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似（2）随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。（3）X线示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。67右中叶肺脓肿68695.肺癌（1）多无急性感染中毒症状（2）血白细胞计数通常不高（3）胸片70右下肺癌X线正位片↑71细菌性肺炎的治疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗72弗莱明发现青霉素AlexanderFleming(1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院731.抗菌药物治疗首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日742.支持疗法（1）卧床休息（2）补充热量、水分、蛋白质及维生素等753.并发症的处理若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流764.感染性休克的治疗（1）补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等（2）血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90mmHg，以保证重要器官的血液供应（3）控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整（4）糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者（5）纠正水、电解质和酸碱紊乱（6）处理心衰77预防避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1～5年78【附】传染性非典型肺炎病原体SARS冠状病毒（SARS-associatedcoronavirus）常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性56℃以上90分钟即可杀死病毒79发病机制和病理（1）SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播（2）发病机制未明（3）病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润80临床表现（1）潜伏期2～10天（2）起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38℃，严重时可有气促、呼吸窘迫（3）肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征81实验室和其他检查1.实验室检查（1）WBC计数正常或下降（2）常有淋巴细胞计数减少（3）血小板可下降822.胸部影像学检查（1）X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影多发性，双侧性（2）双下肺多见（3）胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变83SARS胸部X线表现演变过程84SARS胸部CT表现↓853.病原学检查（1）病毒分离（2）聚合酶链反应（PCR）（3）检测特异性IgM、IgG抗体86诊断（1）对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断（2）在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断87治疗（1）抗病毒治疗（2）一般治疗（3）激素治疗（4）机械通气（5）并发症治疗88复习思考题1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？3、常见细菌性肺炎胸部X线和CT片如何进行鉴别诊断？