血流动力学监测及护理

血流动力学监测及护理重症医学科曾秋璇血流动力学检测的意义•定量、动态、连续监测循环系统中血液运动的规律•反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗•了解疾病的严重程度和脏器功能并指导治疗•必须综合评价血流动力学检测的分类体循环监测参数HR、BP、CVP、CO、SVR肺循环监测参数PAP、PAWP、PVR氧动力监测参数DO2、VO2氧代谢监测参数Lactin、SaO2、SvO2、ScvO2反映全身灌注的指标DO2、VO2、Lactin、SaO2、SvO2、ScvO2反映器官灌注的指标意识状态、末梢温度、尿量、心肌酶、转氨酶、胆红素，肌酐和尿素氮，凝血指标等；消化道黏膜pH值，黏膜动脉CO2分压，舌下CO2分压主要内容•有创血流动力学监测动脉导管——ABP监测中心静脉导管——CVP监测动脉导管＋中心静脉导管—PiCCO监测•相关的护理5主要内容•有创血流动力学监测动脉导管——ABP监测中心静脉导管——CVP监测动脉导管＋中心静脉导管—PiCCO监测•相关的护理动脉血压的形成•定义：动脉血管内血液对血管壁的压强。有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法动脉血压的形成因素•一个前提：心血管系统内有足够的血液充盈。•二个必要因素：1)心脏收缩射血：提供血液流动的势能和动能。2)外周阻力：主要指小、微动脉对血流的阻力。与动脉血压成正比12010080mmHg收缩压心室收缩(中期)时动脉压达到的最高值。正常值(100-120mmHg)舒张压心室舒张(末期)时动脉压降到的最低值。正常值(60-80mmHg)脉压收缩压与舒张压之差（30-40mmHg）平均动脉压一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。平均动脉压=舒张压+1/3脉压正常值影响动脉血压的因素动脉血压形成影响一个前提两个因素循环系统内的血液充盈心脏射血外周阻力心输出量每搏输出量心率血管顺应性主、大动脉弹性贮器作用ABP的临床意义实时监测动脉血压收缩压舒张压平均压留取动脉血标本进行血气检查动脉压力波形的分析，可以评价判断分析心肌的收缩能力11压力波形•当对有创血压读数有怀疑时,应当观察动脉压力波形12压力波形•正常压力波形上升支陡直重搏切迹明显13压力波形收缩期：(anacroticlimb)主要反映了左心室收缩所产生的脉压升支•升支肩部(anacroticshoulder)•波形峰值即为收缩压14压力波形•重脉波(dicroticlimb)•重搏切迹(dicroticnotch)主动脉瓣关闭及逆向波重搏切迹位置•主动脉瓣关闭时间•心室舒张期•在下一收缩周期前测定舒张压15圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。见于心肌收缩功能低落或血容量不足。异常动脉压波形低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平。见于低血压休克和低心排综合征。异常动脉压波形不规则波波幅大小不等见于心律失常患者。异常动脉压波形高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低。见于高血压病和主动脉瓣关闭不全。异常动脉压波形影响波形准确性的因素空气管路打折管路过软降低波形的因素管路过长三通过多放大波形的因素正常波形将小气泡0.1ml导入，ART反而增加将大气泡0.5ml导入，降低动态反应性，系统错误记录低血压主要内容•有创血流动力学监测动脉导管——ABP监测中心静脉导管——CVP监测动脉导管＋中心静脉导管—PiCCO监测•相关的护理•是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。是临床反映右心功能和血容量的常用血液动力学指标。中心静脉压（CVP）：5—12cmH2OCVP正常值：（5—12cmH2O）心脏射血能力静脉回心血量1cmH2O=0.737mmHg23CVP的影响因素•血容量•血管容量•肺动脉压•胸腔内压•心脏顺应性测定结果的解释影响因素：血容量、静脉张力、右心功能、测定时零点的标定、药物、神经体液、CVC位置CVP升高：高血容量、血管收缩、心功能降低、心包填塞、IPPV、PEEP、CVC插管过浅、使用血管收缩药物CVP降低：低血容量、血管扩张、CVC插管过深、使用扩张血管或强心药测定结果的解释：CVPBP意义处理方法低低血容量不足，CO减少充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全、CO减少、血容量过多强心、利尿、限制补液；氧疗、纠酸，谨慎舒张血管高正常心功能不全/容量相对不足舒张血管正常低CO减少、容量血管收缩、血容量不足或充足补液实验CVP+BP=?补液试验：•取等渗盐水250ml于5－10分钟内给予静脉注入。•若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。•若血压不变而中心静脉压升高3－5cmH2O，提示心功能不全。被动抬腿实验（PLR）•抬腿实验的最好方法是：床头放平，抬高下肢45°•腿抬起后1Min，观察患者血压及CVP情况。其优点是，不仅能够调动腿部血流，也能调动内脏储存的血流，从而显著增加实验的敏感性。BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH2OPaO2/FiO280(PEEP16)Apatientwithheadinjury,severeARDSandsepticshock你的想法？•容量不足？液体复苏？•肺水肿？利尿？•心功能不全？正性肌力药物？•外周血管阻力下降？血管活性药物？29“我需要更多数据”•CVP•CO•SVR……这些数据可靠吗？够了吗？主要内容•有创血流动力学监测动脉导管——ABP监测中心静脉导管——CVP监测动脉导管＋中心静脉导管—PiCCO监测•相关的护理31中心静脉导管：颈内静脉、锁骨下静脉温度指示剂注射大部分血流动力学不稳定的病人都会做以下监测•中心静脉导管(用作补液，血管活性药物的使用，中心静脉压的监测)•动脉导管(持续监测动脉血压、动脉抽血等)动脉导管•股动脉•腋动脉•肱动脉持续监测动脉血压、波形、血温监测32什么是PiCCO技术?3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉搏轮廓分析Pt＝两种技术经热稀释方法得到的非连续性参数•心输出量CO•全心舒张末期容积GEDV•胸腔内血容量ITBV•血管外肺水EVLW*•肺血管通透性指数PVPI*•心功能指数CFI•全心射血分数GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数•连续心输出量PCCO•动脉压AP•心率HR•每搏量SV•每搏量变异SVV•脉压变异PPV•系统血管阻力SVR•左心室收缩力指数dPmx*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCOPiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。33经肺热稀释•在中心静脉内注射冷（8ºC）生理盐水作为指示剂•动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线•使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO）••PiCCO测得的CO与肺动脉导管测得的CO相关良好[s]010203040500,00,20,40,6[°C]-DT注射热稀释测量曲线D-dtTKV)T(TCObiibTDaTb=血流温度Ti=注射指示剂温度Vi=注射指示剂容积∫∆Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数34010s20s010s20s010s20s09.1215:33TB37.0TIMESTCICFIGEDIELWIT0.31/TI1215:0502.925.048911:5903.245.045015:0603.155.052015:292.9648011771AP9712(CVP)(GEDI)SVRICIHRSVISVVdPmxPC21572.3878388%1530479010s20s热稀释测量所得最重要参数连续心输出量(PCCO)(最近12秒钟的平均值)热稀释测量的参数值连续参数每搏量变异(SVV)ELWI=血管外肺水指数CI=心指数GEDI=全心舒张末期容积指数CFI=心功能指数2.965.0480201000200088MW8885.0或者GEF=全心射血分数ITBI=胸腔内血容积指数或者通过对分析每一次心脏跳动（beatbybeat）时的动脉压力波型，得到连续的参数t-∆Tt-∆T校正t[s]P[mmHg]SV脉搏轮廓分析热稀释法测量得到CO测量血压(P(t),MAP,CVP)经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）36心血管状况如何？前负荷如何扩容治疗会增加心输出量吗？心脏收缩功能如何？是否会发生或是已经出现了肺水肿？心脏后负荷如何？PiCCO技术参数能实时回答以下问题：重要监测参数•血管外肺水（EVLW）•毛细血管通透性指数（PVPI）•全心舒张末容积（GEDV）•胸腔内血容量（ITBV）•外周血管阻力指数（SVRI）•每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）EVLW（血管外肺水及指数）•指肺组织内液体的容量,提示何时补充容量不再有利，是目前为止监测肺水肿最具特异性的量化指标，正常范围：3～7ml/Kg•肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。•早期发现肺水肿：EVLW：：肺水增加10-15%PVPI（肺血管通透性指数）•判断肺水肿的种类，提示肺水肿形成的原因•16位充血性心力衰竭（CHF）与社区获得性肺炎（CAP）病人的肺血管通透性指数（PVPI）。两组的EVLWI都是16ml/kg，但是PVPI不同。ITBV（胸腔内血容积）•是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量正常850-1000ml/m2•小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重•（直接反映心脏容量负荷，精确反应病人血容量情况，可为临床进行液体管理提供更准确的信息）dPmax(压力曲线上最快的变化速度dP/dtmax)•反映了左室内压力上升的加速度•正常值：1200-2000mmHg/sSvv（每搏变异)10%对于没有心律失常的受控机械通气病人SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加39心血管状况如何？前负荷如何？扩容治疗会增加心输出量吗？心脏收缩功能如何？是否会发生或是已经出现了肺水肿？心脏后负荷如何？PiCCO技术参数能实时回答以下问题：——COPCCI——全心舒张末期容积(GEDV)——SVV——左室最大收缩力指数(dpmax)全心射血分数(GEF)——EVLW—外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)主要内容•有创血流动力学监测动脉导管——ABP监测中心静脉导管——CVP监测动脉导管＋中心静脉导管—PiCCO监测•相关的护理41相关的护理1.如何进行测定?2.影响读数的相关因素3.监测过程中的注意事项2020/5/12•确定管道的通畅•零点的调节•测压读数（1）转动三通，使换能器的零点与大气压相通，心电监护仪进行定零。（2）调节三通，使动脉导管与换能器的零点相通，进行读数腋中线第四肋间ABP及CVP监测的方法2020/5/122020/5/12热稀释测量2020/5/12测压装置校验测量部位系统校零导管情况arterialbloodpressure零点位置PICCO是通过热稀释法进行较零影响因素：2020/5/12注意事项注意事项零点调节：平卧（零点定于腋中线第四肋间）侧卧？导管尖端位置保持导管通畅加压300mmHg以上检测测压管道系统无凝血无空气补液速度测压通路应尽量避免使用升压药或其他急救药物，以免测压时药物输入中断会引起病情波动；双腔中心静脉穿刺管，选择主腔（棕褐色）的一端。严格无菌操作体位与局部解剖ICP20cmH2O安静状态下监测2020/5/12监测过程中的注意事项（1）保持动脉测压管通畅，整个管道密闭，无漏气、无漏液，保持压力袋压力300mmHg2020/5/12监测过程中的注意事项（2）监测过程中保持零点的位置在腋中线第四肋间监测前、更换管道及更换体位后都需重新定零2020/5/12监测过程中的注意事项（3）预防感染2020/5/12•经肺热稀释测量1.冰盐水用量与病人体表面积和血管外肺水高低有关，一般为10～15ml2.注射方法：采用弹丸注射方式，在7秒内注射完毕（一般在3秒内快速均匀注射）3.注意事项：在整个测量