小儿生命体征测量

小儿生命体征测量及病情观察重点生命体征测量病情观察及处理操作注意要点绘制体温单一、生命体征测量目的：观察和测量生命体征为诊断提供依据生命活动的内容体温呼吸脉搏血压体温人体具有一定的温度，就是体温。可分为：体表温度体核温度体温的形成体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。三大营养物质体内氧化时释放能量，其总量50%以上迅速转化成热能，以维持体温，并不断地散发到体外；其余不足50%的能量贮存于ATP内，供机体利用，最终仍转化为热能散发到体外。产热与散热产热过程：机体的产热过程是细胞新陈代谢的过程，以化学方式产热，产热部位是肝脏和骨骨各肌。散热过程：人体以物理方式散热，散热部位主要是皮肤，呼吸、排便也能散发部分热量，体的散热方式有辐射、传导、对流、蒸发四种。体温的调节包括:自主性体温调节行为性体温调节通常意义上的体温调节是指自主性体温调节.方式：温度感受器：外周温度感受器、中枢温度感受器；体温调节中枢影响体温的因素昼夜差异年龄性别饮食运动情绪其它小儿体温正常值部位年龄正常值口温年长儿37℃腋温幼儿36～37℃肛温小婴儿36.5～37.5℃异常体温及处理体温升高体温过低体温升高体温升高可分为两类:发热、过热。发热：根据致热源的性质的来源不同，可分为感染性发热和非感染性发热两类，感染性发热较多见，主要由病原体引起。过热：体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。发热过程及症状体温上升期体温持续期退热期常见的热型稽留热弛张热间歇热高热患儿的护理发热是许多疾病的一种反应，它对机体产生两方面的作用：一方面，发热可使血中白细胞增多并促进白细胞的吞噬作用，加强机体的防卫功能；另一方面，如果发热过高，时间持续较久，则会对机体平生不良影响，如引起全身不适、厌食、代谢率高，甚至直接损伤组织细胞。所以，对高热患儿应加强护理。高热患儿的护理观察病情促进散热，降低体温维持水、电解质平衡补充营养增进舒适、预防并发症加强心理护理体温过低是指机体深部温度持续低于正常，体温在35℃以下者。体温过低可影响体内葡萄糖等物质的代谢，损害脑细胞，甚至造成心率减慢、死亡。常见疾病早产儿手术后严重营不良其它临床表现皮肤苍白冰冷呼吸减慢血压降低，脉搏细弱，心律不齐感觉、反应迟钝护理措施早产儿进保暖箱将环境温度提高，室温保持在24～26℃，室内避免对流冷空气给予热水袋或电热毯加温，注意加温速度不宜过快，以免引起血管扩张；加温时防止皮肤烫伤12312（二）呼吸机体在新陈代谢过程中，需要不断从外界环境中摄取氧气，并把仙机体产生的二氧化碳排出体外。这种机体与外环境之间的气体交换的过程呼吸全过程空气呼吸道肺泡肺毛细血管肺静脉肺动脉左心右心动脉静脉毛细血管组织细胞O2CO2O2CO2肺通气肺换气外呼吸气体运输内呼吸呼吸过程是由三个相互衔接并同时进行的环节构成，即外呼吸、气体运输及内呼吸。外呼吸：是指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气。气体运输：是指通过血液循环将氧由肺运送至组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送至肺。内呼吸：也称组织呼吸，是指血液与组织之间的气体交换。呼吸运动呼吸肌收缩和舒张引起的胸廓节律性扩大和缩小。包括:吸气运动和呼气运动由膈肌舒缩活动为主引起的以腹壁起伏为主要表现的呼吸运动称为腹式呼吸；由肋间外肌舒缩活动为主引起的以胸壁起伏为主要表现的呼吸运动称为胸式呼吸；婴幼儿以腹式呼吸为主。呼吸的调节呼吸运动是通过神经和化学途径进行调节以维持血液中O2、CO2、H+的正常浓度。呼吸的调节包括：中枢性神经调节化学性调节反射性调节正常的呼吸在安静状态下，呼吸节律规则，频率与深浅度均匀平稳，呼吸无声且不费力。小儿呼吸和脉搏正常范围(次/分)年龄呼吸脉搏呼吸:脉搏新生儿40～45120～1401:31岁以下30～40110～1301:3～1:42～3岁25～30100～1201:3～1:44～7岁20～2580～1001:48～14岁18～2070～901:4生理变化年龄性别血压温度情绪运动气压常见的呼吸系统症状和体征呼吸困难：是指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。引起呼吸困难的最常见原因是气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张，以及心力衰竭等。根据呼吸困难发生的时相不同临床上又可将其分为三种类型：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性嘛吸困难常见的呼吸系统症状和体征咳嗽、咳痰喘息胸痛发绀异常呼吸型态频率异常（1）呼吸过速（2）呼吸过缓异常呼吸型态深浅度的异常（1）浅快呼吸（2）深快呼吸（3）深度呼吸异常呼吸型态节律异常（1）潮式呼吸（2）间断呼吸（3）叹气样呼吸异常呼吸型态音响异常（1）蝉鸣样呼吸（2）鼾声样呼吸脉搏随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的波动，这种周期性的压力变化可引起动脉血管发生有节律的扩张与弹性回缩，这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏博动，即形成动脉博动。血压血液在血管中流动时，对血管壁的侧压力分为：收缩压和舒张压小儿各年龄血压正常范围年龄血压mmHg(kpa)1个月80/54(10.6)3岁90/60(12/8)6岁105/65(14/8.7)10～13岁110/65(14.6/8.6)14岁120/70(16/9.3)病人准备评估:核对、自我介绍、解释、取得病人合作。取舒适体位。用物准备治疗盘内盛有：消毒体温计、纱布两块、血压计、听诊器、弯盘、记录本、笔。操作步骤1.携用物置床旁，对床号、姓名，向病人说明目的，取得合作，取舒适体位。操作步骤2.测体温：掀开被子少许，松衣扣，纱布擦干腋窝，放置体温表于腋窝，屈臂过胸夹紧，盖好被子；告知病人夹5-7分钟，取出体温表，用纱布擦拭，读数，告知病人结果，记录。操作步骤3.测脉搏：用食、中、无名指指端→按在动脉上(以清楚触到搏动为宜)→计数30秒×2（脉搏异常测1分钟）。操作步骤4.测呼吸:以诊脉状→观察胸腹起伏→计数30秒×2（呼吸异常测1分钟）→告知病人结果，同时记录脉搏及呼吸。操作步骤5.测量血压：置血压计于合适位置，打开→接管→驱气→左手捏紧袖带→右手打气→检查装置是否完好→驱气，协助病人卷袖露臂，系袖带于肘上2-3㎝，松紧合适，听诊器放在脉搏搏动点上，注气，放气均匀，监听数值，松袖带，整衣袖，整理好血压计(水银全部进入贮槽)，重测时水银降至“0”，并记录。操作步骤6.整理床单位，协助病人取舒适体位。7.整理用物，分类处理。8.洗手，将所测数值按要求绘制在体温单上。二、注意要点测体温：1.测量前后，应清点体温表数量，检查有无破损，将水银柱甩至35℃以下，甩表时，不可触及他物，避免破碎。2.婴幼儿、意识不清或不合作的患儿测试体温时，护士应当守候在患儿身旁。注意要点测体温：3.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量；发现体温不符时，应当复测体温。4.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3-4㎝，3分钟后取出，用消毒纱布或卫生纸擦拭体温计；肛门手术或腹泻患儿禁测肛温。注意要点测脉搏:1.如患儿出现紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。2.勿用拇指诊脉，因拇指有小动脉搏动和患儿的脉搏相混；当脉搏细速不易计数时，用听诊器听心率1分钟。3.脉搏短绌的患儿，按要求测量脉搏，即一名护士测量脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。注意要点测呼吸：1.如患儿出现紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。2.一呼一吸为一次，危重患儿呼吸不易观察时，可用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花吹动情况，加以计数。3.测呼吸时，勿与患儿交谈，呼吸不规则及婴儿计数1分钟。注意要点测血压：1.保持测量者视线与血压计刻度平行。2.按照要求选择合适袖带，听诊器置于肱动脉位置。3.若衣袖过紧或太多时，应脱掉衣服，以免影响测量结果。三、绘制体温单体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患儿体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、手术、死亡、转科、转院等项目。入院要填写时间，同时记录患儿的其他情况，如：日期、出入液量、药物过敏试验结果、血压、体重等。除药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔以外，其他文字、符号均用蓝笔书写。具体要求1.眉栏上姓名、入院日期、科病室、床号、住院号、日期、住院日数、后日数、页数等项目用蓝笔填写；填写日期时，每页第一天应填写年-月-日，其余六天不填写年-月,只填写日。如在六天中遇到新的月份或年度开始时，应填写月-日或年-月-日。数字一律用阿拉伯数字表示。具体要求2.“住院日数”栏内自住院日起按顺序连续写至出院日。3.“后日数”栏内，主要填写手术后日数，以手术的次日为手术后第一日，依次填写至第十四日止；手术当日应在“后日数”栏内用蓝笔填写“0”；如第二次手术则在“后日数”栏内填写0／2，依此类推。4.在“40-42℃”之间的相应栏内，写入院、手术、出院、死亡、转科、转院，如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。具体要求5.每24小时询问大便次数并填写清楚，灌肠后大便次数应在当日大便次数栏内写0／E或1／E，依此类推，大小便失禁或腹泻用“﹡”表示。6.各种药物试验结果,阳性用红﹙十﹚表示，括号用蓝笔，阴性用蓝(一)表示。具体要求7.出入液量：单位均用ML；根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入／出量记录在体温单上前一日相应栏内。8.血压：5岁以上患儿入院时应测量血压，并记录在相应的栏内，或按医嘱测量血压。需每日多次测量血压的，应在危重患儿记录单上记录，单位统一使用mmHg。具体要求9.体重：新入院患儿应测体重，住院期间每周测量体重一次，记录在当日相应栏内。因病情限制不能测体重者，在体重栏内填写“卧床”等。10.患儿因外出进行诊疗活动以及请假或拒绝等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实注明“外出”、“拒测”、等，之间不连线。外出和拒测者，在35℃以下纵向注明“外出”、“拒测”。具体要求11.体温的绘制：将所测体温绘于体温单上。口温为“·”，腋温为“⊕”，肛温为“⊙”。相邻两次间体温用同色笔划线相连。新入院、手术患儿每天测体温3次（6AM2PM、6PM），连续3天；不发热者，每天2次（6AM、2PM）；发热患儿每4小时一次（6AM、10AM、2PM、6PM、10PM、2AM）。具体要求体温不升者,在35℃的相应时间内顶格用“↓”符号表示，长度占2小格“↓”。符号顶端与相邻温度连线。常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。具体要求经物理降温后测的体温，无论降低或升高，均绘于物理降温前温度纵格内，用红虚线与降温处理前体温相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小蓝圈。具体要求12.脉搏的绘制：使用红笔将所测脉搏以红“●”符号表示，相邻脉搏红线相连，脉搏超过150次∕分，用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。具体要求13.呼吸的绘制:使用蓝笔将所测的呼吸以蓝“○”表示，呼吸以蓝线相连。呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外；体温与脉搏重叠时，脉搏圈在体温外。使用呼吸机的患儿，在危重患儿护理记单上记录。