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折返激动1折返激动定义折返激动是指心脏某一激动循一条传导径传出，但由于传导径路的不应期不同，却又从另一条传导途径折返原处，使该处再一次激动，这便是激动的折返现象。2折返激动部位折返现象可发生在心脏任何部位，但以房室交界处最为多见。折返性心律失常有：1、早博；2、绝大多数的室上速；3、大多数室速；4、预激并发心动过速；5、反复博动与反复性心律。本讲着重介绍反复博动与反复性心律。3折返机制：必需具有三个条件：一、两条传导径路：微循环折返、巨循环折返。二、单向传导阻滞：三、传导速度缓慢：4折返性心律失常的类型一、窦房结折返；二、心房内折返；三、房室结折返；1、慢—快型，2、快—慢型。四、反复博动与反复性心律；五、心室内折返：1、束支折返；2、His束内折返；3、浦氏纤维末梢内折返。5折返性心律失常的特点：1、程序刺激可诱发或终止折返性心动过速；2、折返心率取决于折返循环总的传导时间；3、折返环路相对稳定，因此节律匀齐；4、电击能引起折返环的同步去极化，终止折返；5、折返性早博常由传导延缓引起。6窦房结折返：1、窦性回波的形态、电轴与窦性P波一致；2、SART频率较慢，常为100-150次/min，节律规整；3、心动过速持续晨间不长，呈短阵发作；4、SART终止时等周代偿间歇；5、可受自主神经张力变化影响，药物（心得安、异博定）终止发作。7心房内折返由房间束纵向分离或各结间束相连接，构成折返环路。折返环路固定：房早、房速、房扑，折返环路不固定、房颤：紊乱房速心电图特征：1、IART频率较慢95-1820次min2、IART的P’波与窦性不同；3、P’--P’间距规则，无温醒现象；4、IART可自行终止，可由心房刺激诱发或终止；5、QRS波室上性、可伴房室传导阻滞。8房室结折返慢—快型：可由房性，交界性早博或轻度提早的心房剌激引起。其冲动沿慢径路下传，快径路逆传，II、IIIavFP-倒置P隐没在QRS内，R—P-间期P-—R间期。快—慢型：由窦率增快而自行发作。也可由房早、交界性或室性早转诱发，前向传导快径路，逆向传导慢径路，R—P-较长，R—P-P-—R间期。房室结通常在解剖上或功能上分离成快、慢双径路。属微循环折返、心房与心室不参与折返。9房室结内双径路示意图10图2浦氏纤维末梢内折返示意图P：浦氏纤维，a、b：浦氏纤维主支分出的两分支与心室肌相连构成折返环。VM：心肌纤维。b支中的阴暗区示单向阻滞区，横短线表示激动传导受阻。11窦房结折返机制示意图窦房结折返由窦房结、结周纤维组织和高位右房心肌组成。窦房结折返要求：心房不应期要短；窦房结相对不应期要长。1213图-4隐匿性房室结折返示意图A：心房a.b：快慢双径路V：心室A-V：房室交界处U上方共同径路I：下方共同径路14AVNRT与AVRT鉴别诊断项目AVNRTAVRT性别差异女性男性R-P’间期R-P’80msP-P’≥80msP’波出现率不常见常见P’出现率100%，在IIIIIaVF导联易辨假性S波II、III、aVF无假性r波V1导联常见无文氏现象有无，无论心率多快均呈1：1传导常见且符合束支阻滞少见Coumel—slama定律15V1传导联的连续记录16传导机制的梯形图解。A：心房。A-V：房室结。V：心室。U：上方共同径路传导机制解剖基础示意图。a、b双径路（图中其他符号注释同上图）17反复博动与反复心律反复博动是激动折返的一种表现形式。是指一个冲动激动了心房或心室后，在通过房室结的过程中，又重新折返回来，再次激动同一心房或心室，称之反复博动，亦是同一心房或心室同一冲动激动二次或二次以上。可有窦房结性、房性，交界性，室性以及心室起博引起反复博动。18一、交界性反复博动形成QRS-P--序列1、QRS室上性。2、R-P-间期0.20S,R-P-与P-—R呈反比关系；3、R-R间距0.50S;4、P-波与窦性不同，可有融合波。19Fig.17-17.LadderdiagramillustratingthesequenceofactivationandtheQRS-P-QRSpatterninreciprocalbeatofjunctionalorgin.20房室交界性逸博形成反复博动及房性融合波21上行：交界性反复博动二联律下行：交界性逸博、窦性夺获二联律22Fig.17-18AVjunctionaltachycardiaina20-year-oldwoman.Thecauseofthetachy-cardiaisunknown.Aftertheonsetofthejunctionaltachycardia,thereisagradualprolongationoftheR-Pinterval.IntheupperstriptheretrogradeconductionisfinallyblockedfollowingtheeighthQRScomplex.InthetwolowerstripsthegradualprolongationoftheR-Pintervalresultsintheappearanceofreciprocalbeats.TheslightvariationintheR-Rintervalinthetracingmaybetheresultofsomevariationintheantegradeconductiontime.Thethirdcomplexinthebottomstripisaventricularescapebeat.2324房室逆行传导示意图25A：反复博动类型B；交界性反复心律逆行传导文氏现象26三、房性反复博形成P’(P)—QRS—P-激动序列。1、P’IIIIIavF倒置V1可直立。2、可形成P’-P-序列。3、P’-R（或P-R）间期延长。27房性反复博动28文氏型房室传导阻滞伴心房回波及隐匿反复博动AAVV293031文氏型房室传导阻滞，房性反复博结束文氏周期32上行：房性反复博动下行：房性反复性心动过速33不典型房室文氏现象，以窦性反复博动结束及文氏周期3435二、室性反复博动形成QRS-P--QRS序列1、QRS室性和室上性；2、R-P-≥0.24S；3、可呈QRS-QRS序列；4、隐匿性传导。36心室源性反复博动37I、II、III为同步记录，示心室源性反复博动38心室源性反复博动，心房回波394041复习思考1）温醒现象2）折返现象3）隐匿性反复博动4）心房回波5）等周代偿间歇6）折返机制必备条件7）AVNRT与AVRT体表心电图鉴别8）假性反复博动9）请列出房性（窦性）、交界性及室性反复博动的心电图序列10）请列出逸博——夺获——反复博动的心电图序列42