经皮肾镜术后出血患者疑难病例讨论

护理疑难病例讨论泌尿外科许沈蕊2014-05-21讨论目的通过一例左肾多发性结石伴左肾积水患者术后发生出血，学习出血患者的急救-------及护理了解动脉高选择性血管介入栓塞术后护理注意事项及观察要点提高护士的安全防范意识，保证护理安全及质量入院查体患者陈志锋，男，43岁，因“发现左肾结石一年余”于2014年4月18日由门诊拟“左肾结石伴左肾积水”，中医诊断“石淋（湿热下注）”收住我科。入院时：神志清，精神萎，步入病房。中医查体：舌质淡红，苔黄腻，脉弦。既往有右肾结石经皮肾镜手术史，否认食物及药物过敏史。体格检查：T36.1℃P72次/分R18次/分BP136/88mmHg双肾区无明显隆起，双肾区叩击痛（-）未触及明显包块，右腰部见手术切口愈合良好。辅助检查：B超示左肾结石伴左肾积水。尿常规提示：白细胞++。隐血++。手术名称2014-04-23左侧经皮肾镜碎石取石术2014-05-05左肾动脉高选择性血管介入栓塞术2014-05-06膀胱血块清除术+经左肾肾镜通道血块清除术2014-05-20患者出院时间/手术名称辅助检查用药反馈2014-04-23左侧经皮肾镜碎石取石术尿常规：白细胞4299.80/uL头孢米诺（术前）抗感染左氧氟沙星（术后）控制炎性介质术后第二天下午患者出现低热，尿管及左肾造瘘管内见持续渗血，并混有小凝血块间隙性感左侧腰部胀痛，检测血常规提示血红蛋白较前有明显下降趋势，血象有所上升，予调整抗生素左氧氟沙星，并请心血管科娄彬主任会诊隐血+++，白细胞+++止​血​芳​酸​、​止​血​敏​、​V​i​t​k​1​联​合止血​（止血芳酸主要是抑制纤维蛋白溶解酶的激活，止血敏是增加血小板功能，降低毛细血管通透性）。血红蛋白：89g/L输血提升白蛋白止若止吐凯纷、间苯三酚止痛强痛定术后镇痛2014-05-05左肾动脉高选择性血管介入栓塞术血红蛋白：125g/L尿管内尿液仍红色，间断感左侧腰部胀痛，左肾造瘘管固定在位，管腔内暗红色血液，考虑出血未停止，保守治疗效果不佳，急诊左肾造瘘管镜下探查止血2014-05-06膀胱血块清除术+经左肾肾镜通道血块清除术血常规：白细胞计数12.07×10^9/L血红蛋白：110.0g/L尿常规：白细胞1631.70/uL青霉素抗感染术后渗血渐止，患者恢复良好，2014-05-20出院现存护理问题及护理措施护理问题措施反馈1.并发症-出血（C​R​U​S​A​D​E​评​分​表）一、补充血容量1.立刻建立多路(2路以上留置针)输液通道。2.补充血容量的原则：在充分补足晶体溶液的基础上，根据具体情况给予输血。具体来说：在开始治疗时，应先输含钠晶体液。（因为，在休克时微循环内血液迟缓，血液粘稠成倍增加，此时如先输血会使血液处于高凝状态，加重微循环障碍；而先输入晶体溶液，能使微循环的血液粘稠度下降，有利于增加微循环的血液。）3.病因治疗：止血是根本措施。4.辅助治疗：1.保证呼吸道畅通，清除呼吸道分泌物，及时供氧。2.防治心功能不全，输液量接近失血量，如果效果不显著，应给予血管性药物。理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注。如多巴胺、阿拉明或异丙基晶腺素。静滴5%soda，纠正酸中毒。3.快速补液后，尿仍少可用速尿，同时碱化尿液，使成人每小时尿量保持在30ml以上。4.输血超过4000ml者宜用新鲜血。每输血500ml-1000ml补充钙剂1g，10%葡萄糖酸钙10ml,iv以免构橼中毒和出血倾向。5.应用止血药物。5.准备急诊手术。预期目标：患者未发生出血实际效果评价：患者尿管及左肾造瘘管内见仍有出血，并混有小凝血块主诉间隙性感左侧腰部胀痛，检测血常规提示血红蛋白较前有明显下降趋势护理问题措施目标/反馈2.疼痛-与手术有关（疼痛评分7分）1.多饮水，观察尿管有无堵塞，及时冲洗2.评估病人疼痛状况，包括疼痛性质、部位、规律、及伴随症状（1）非药物疗法减轻疼痛：①呼吸止痛法：疼痛时深吸一口气，然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸时双目闭合，想像新鲜空气缓慢进入肺内；②松弛止痛法：松弛肌肉，如叹气、打哈欠、深呼吸、闭目冥思等方法能减轻或阻断疼痛反应，起到止痛作用；③转移止痛法：可通过多种形式分散病人的注意力，起到减轻疼痛的作用，如讲故事、与亲近的家属、朋友相互交谈等；（2）患者重度疼痛(疼痛程度≥6分)时，合理选择镇痛镇静药物：疼痛评估：语言评分法（verbalratingscale,VRS）、视觉模拟法（visualanaloguescale,VAS）、数字评分法（numericratingscale,NRS）、面部表情评分法（facespainscale,FPS）。遵医嘱给予止痛药。3.穴位按摩：教会患者及家属正确按压和谷、内关，通过刺激穴位，从而达到解痉止痛的目的。预期目标：切口愈合良好，无明显疼痛效果评价：患者痛域较低，主诉疼痛较缓解，疼痛评分4分。护理问题措施目标/反馈3.潜在并发症-感染①导尿管的护理：1.鼓励患者多饮食，每天尿量保持在2000ML以上，达到机械性冲洗。2.保持敷料清洁干燥，及时更换。3.会阴护理2次/日，更换引流袋2次/周，严格无菌操作。4.保持管道通常，避免逆行性感染5.检测T，及白细胞变化6.遵医嘱予抗生素②双J管的护理：指导患者置管期间多饮水、不憋尿、预防便秘，（耳穴埋籽、腹部按摩促进通气）避免用力咳嗽等腹压增大动作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双J管移位，以及“双J管”刺激输尿管黏膜发生出血（表现为小便可见血尿）。③造瘘管的护理：保持通畅:肾造瘘位置不得高于造瘘口平面，妥善固定:将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察肾造瘘管处敷料情况，如有渗湿应及时更换。预期目标：患者提问正常，无发生感染效果评价：患者感染得到控制，血常规：白细胞计数12.07×10^9/L护理问题措施反馈3.潜在并发症-下肢静脉血栓与长时间卧床有关1.鼓励患者下肢活动2.气压治疗3.下肢穴位按摩，促进循环4.必要情况下遵医嘱运用安卓等抗凝药。预期目标：患者无下肢血栓形成效果：患者无下肢不适表现4.皮肤完整性受损的危险1.鼓励其小幅度侧身；2.紫草油保护性预防3.运用Braden评分，加强交班观察，如有发生及时上报处理预期目标：无压疮形成效果：无压疮5.焦虑-与知识缺乏有关1.关心病人，多与病人及家属交谈，根据其心理问题给予帮助，多安慰、镇定患者及家属情绪。2.倾听病人及家属提出的问题，及时解答病人的疑问。3.向病人及家属讲述有关知识，发放中医宣教、健康宣教处方单，给予正确相关信息。预期目标：患者焦虑减轻效果：患者仍有焦虑抵触情绪分析讨论：出血仍然是经皮肾穿刺术(PCNL)后最常见和最主要的并发症。临床上合并大出血而需要开放手术止血的情况时有发生，有时找不到出血部位，因而行肾切除术，使患者再次遭受新的手术创伤。因此，如何及时观察术后出血及处理好术后大出血？MPCNL术后出血并发症的观察及护理观察：严密观察生命体征:术后24h内严密观察生命体征变化，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，嘱病人卧床休息24h-48h，第3天可根据患者情况可给予床上活动，半卧位、翻身等，在锻炼过程中，应根据患者病情、性质、适应能力循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为适度。密切观察肾造瘘处敷料、肾造瘘管及留置尿管引流液的颜色、性状、量，如发现引流液颜色鲜红、量多，则考虑肾内出血，及时报告医生处理。以下状况出现应警惕有严重的肾出血：1.肾造瘘管在术后溢流的引流液呈现鲜红色并进一步加深颜色（说明有进行性出血）。2.夹闭肾造瘘管后患者出现侧腰部持续性剧烈疼痛。3.膀胱内形成大量血凝块淤积。4.血压持续性降低、脉搏频率进行性加速（血容量不足），血红蛋白与血红细胞进行性减少，甚至伴随休克症状。5.将肾造瘘管拔除后，血尿病症持续性不退。必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。护理：一、一般护理术后24～48h注意生命体征的改变，尤其是血压的波动，警惕出血的发生；术后平卧6h后可侧卧或半卧位，以利于引流。术后绝对卧床3d，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，延长卧床时间。协助患者采取舒适体位，可做适当的床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染。卧床时应保持皮肤及床单干燥、清洁，每2h翻身一次，预防压疮发生。密切观察患者疼痛情况，遵医嘱给予镇痛剂以减轻疼痛，一般术后6h内给予镇痛剂可极大地减少术后整个过程的疼痛。二、引流管护理①导尿管的护理：1.鼓励患者多饮食，每天尿量保持在2000ML以上，达到机械性冲洗。2.保持敷料清洁干燥，及时更换。3.会阴护理2次/日，更换引流袋2次/周，严格无菌操作。4.保持管道通常，避免逆行性感染5.检测T，及白细胞变化6.遵医嘱予抗生素②双J管的护理：指导患者置管期间多饮水、不憋尿、预防便秘，（耳穴埋籽、腹部按摩促进通气）避免用力咳嗽等腹压增大动作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双J管移位，以及“双J管”刺激输尿管黏膜发生出血（表现为小便可见血尿）。③造瘘管的护理：保持通畅:肾造瘘位置不得高于造瘘口平面，妥善固定:将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察肾造瘘管处敷料情况，如有渗湿应及时更换三..饮食指导术后6h可进流质饮食，避免甜食及胀气食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，增加尿量，以促进碎石的排出，起到内冲洗的作用，减少感染的机会。术后3天多食新鲜且营养丰富的含粗纤维的蔬菜及水果，保持大便通畅。大便困难时勿用力，宜用缓泻剂，以免引起血尿。介入性血管内栓塞术（InterventionalIntravascularEmbolization）定义：介入性血管内检塞术，又称超选择性动脉内栓塞术（superselectiveintra-arterialembolization），是介入性血管内治疗技术的一种。这种技术是在50年代导管技术的基础上发展起来的一项新的诊断治疗技术。随着X线影像技术的发展，特别是70年代出现了计算机数字减影造影技术，医生在荧光屏下可以将特制导管放入几乎是任何病变区的小动脉内，因而使造影区血管显像更清晰，创伤相对更小，治疗目的性更强，更有效，而且可以重复使用，不遗留严重的软硬组织畸形，具有广阔的发展前景。介入性血管内栓塞术（InterventionalIntravascularEmbolization）适应症：手术的目的分为控制出血、术前辅助性栓塞和治疗性栓塞3种。根据治疗中所使用的方法和栓塞材料，手术适应证也可以分为3种，即一些难以控制的急性出血、手术难以控制出血的疾病、不宜进行切除手术的良、恶性病变。超选择性肾动脉栓塞治疗术的手术指征:①肾造瘘管和导尿管引流出颜色鲜红尿液，并有大量血块，血红蛋白进行性下降；②患侧腰痛进行性加重；③患侧腰部饱满压痛，甚至出现包块;④生命体征不稳定；⑤B超和CT提示肾血肿进行性增大；⑥膀胱镜下见患侧输尿管口喷血。本例患者术后出现继发性出血，肾造瘘管和导尿管引流出含有大量血块的鲜红尿液，且血红蛋白进行性下降，床边B超提示肾周有血肿，经过临床积极抗休克治疗及保守使用各种止血剂后无明显效果后果断行超选择性肾动脉栓塞治疗，把握住手术时机，未出现严重出血并发症。禁忌症：（1）心血管系统疾病，如血管硬化性高血压，糖尿病二期，血液系统疾病等。（2）对造影剂过敏的病人。（3）高龄体弱或恶液质病人。（4）既往做过颈外动脉结扎的病人应慎重选择。术前准备：（1）会阴及腹股沟区常规备皮。（2）静脉碘过敏试验。（3）术前禁饮食。（4）术前30min肌注地西泮10mg，阿托品0.5mg。（5）留置导尿。体位：卧床24小时，穿刺侧肢体制动12小时，动脉穿刺处沙袋压迫穿刺口6~8小时，术后24小时可下床活动（穿刺口使用血管加压器压迫的患者可适当放松术侧