中医儿科常见病诊疗指南-肺炎喘嗽

中医儿科常见病诊疗指南肺炎喘嗽中华中医药学会王雪峰教授目录《指南》文献依据分级及推荐级别《指南》肺炎喘嗽的术语和定义肺炎喘嗽的诊断及需鉴别的病种肺炎喘嗽的辨证与治疗肺炎喘嗽的中成药及外治《指南》的编写目的规范中医儿科的临床诊断、治疗为临床医师提供儿科常见病中医标准化处理的策略与方法促进中医儿科临床诊疗和科研水平的提高《指南》研制的指导思想“形式上与国际接轨，内容上反映中医古今共识与学科进展，以利中医儿科诊疗指南推广全国、推向世界。”项目组工作要求必须以切合儿科临床实际应用为原则，尽量寻找、选取证据强度高的研究报道资料，实事求是地面对文献研究提供的证据，据此提出各项建议的推荐级别。文献检索方法：采取人工检索和计算机检索、网络检索相结合的方法专家调查方法：按Delphi法制作、统计问卷，向以中医儿科医师为主的专家(高级职称者)群体征求建议，形成专家共识。证据选择及推荐建议级别本《指南》证据的采集主要为随机临床试验，还包括：同期对照研究、历史对照研究、病例报道、非对照研究和专家意见。本《指南》参照2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准，项目组根据中医特色对其修订，形成推荐建议的级别。指南的文献依据分级及推荐级别文献依据分级推荐级别Ⅰ大样本,随机研究,结果清晰,假阳性或假阴性A至少有2项Ⅰ级研究结果支持的错误很低Ⅱ小样本,随机研究,结果不确定,假阳性或假阴B仅有1项Ⅰ级研究结果支持性的错误很高Ⅲ非随机,同期对照研究和古今中医专家共识C仅有Ⅱ级研究结果支持Ⅳ非随机,历史对照和当代中医专家共识D至少有1项Ⅲ级研究结果支持Ⅴ病例报告,非对照研究和专家意见E仅有Ⅳ或Ⅴ级研究结果支持指南适用范围《指南》提出肺炎喘嗽的诊断、辨证、治疗建议《指南》适用于18周岁以下人群肺炎喘嗽的诊断和治疗。《指南》肺炎喘嗽的术语和定义术语：肺炎喘嗽定义：肺炎喘嗽是儿科常见的肺系疾病之一，临床以气喘，咳嗽，咯痰痰鸣，发热为主要特征，相当于西医的“小儿肺炎”。肺炎喘嗽诊断临床表现气喘咳嗽咯痰痰鸣发热肺部可闻及中、细湿啰音实验室及特殊检查X线全胸片：小片状、斑片状阴影，也可出现不均匀的大片状阴影，或为肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度增强或降低。当存在呼吸困难征象时，对发热婴儿拍摄胸片的价值更大。＊＊推荐级别：B参考文献：儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）.中华儿科杂志[J]。2007，45（2）：83-90.实验室及特殊检查病原学检查：相应的病原学诊断。细菌培养、病毒学检查、肺炎支原体检测等，可获得。年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示。＊＊推荐级别：B参考文献：儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）.中华儿科杂志[J]。2007，45（2）：83-90.PechereJC.Community-acquiredpneumoniainchildren.WestSussex:CambridgeMedPub，1995.不同年龄组CAP病原情况年龄常见病原出生~20d细菌（大肠埃希菌、B族链球菌）3周~3月龄细菌（肺炎链球菌、大肠埃希菌）沙眼衣原体病毒（呼吸道合胞病毒、副流感病毒1、2、3；流感病毒、腺病毒）4月龄~5岁细菌（肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌）肺炎支原体肺炎衣原体病毒（呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1、2、3；流感病毒（警惕人禽流感病毒）；腺病毒）5岁~青少年细菌（肺炎链球菌）肺炎支原体肺炎实验室及特殊检查血常规：细菌性肺炎，白细胞总数可升高，中性粒细胞增多。病毒性肺炎，白细胞总数正常或偏低。（淋巴细胞增多）有些病毒，特别是腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染，也可以导致急相反应物升高。＊＊推荐级别：A参考文献：儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）.中华儿科杂志[J]。2007，45（2）：83-90.BritishThoracicSocietyofStandardsofCareCommittee.BritishThoracicSocietyGuidelinesfortheManagementofCommunityAcquiredPneumoniainChildhood.Thorax,2002,57Suppll;il-24.与肺炎喘嗽鉴别的病种支气管炎呼吸道异物肺结核病（支气管哮喘）鉴别表急性支气管炎支气管异物支气管哮喘肺结核病以咳嗽为主要症状，一般不发热或仅有低热。全身状况好。肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。X线肺纹理增多、紊乱。有异物吸入史；突然呛咳；可有肺不张或肺气肿；可继发感染则类似肺炎或合并肺炎。主要表现为持续性咳嗽、或喘、无发热；X线肺纹理增多、排列紊和肺气肿；患儿具有过敏体质；肺功能检查、激发和舒张试验。咳嗽伴有低热；一般有结核接触史，结核菌素试验阳性；X线示肺部有结核病灶；结核病肺部啰音常不明显。肺炎喘嗽的辨证与治疗1.常证①风寒郁肺证候：恶寒发热，头身痛，无汗，鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽，气喘鼻煽，痰稀白易咯，可见泡沫样痰，或闻喉间痰鸣。咽不红，口不渴，面色淡白，纳呆，小便清。舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。汪受传主编，“十二五”国家规划教材，新世纪《中医儿科学》王雪峰主编，“十二五”国家规划教材《中西医结合儿科学》中，将此证型命名为——风寒闭肺。辨证分析本证多见于发病初期，常在寒冷季节发生，有风寒之邪外袭与肺而致。多有恶寒发热，无汗之表寒证。年幼儿蜷缩母怀，年长儿可自述恶寒身痛，也常有痰涎色白清晰。口和不渴，咽红不著，舌不红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红，是本证特征。②风热郁肺证候发热恶风，头痛有汗，鼻塞流清涕或黄涕，咳嗽，气喘，咯黄痰，或闻喉间痰嘶，鼻翼煽动。声高息涌，胸膈满闷，咽红肿，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，面色红赤，烦躁不安。舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。汪受传主编，“十二五”国家规划教材《中医儿科学》、王雪峰主编，“十二五”国家规划教材《中西医结合儿科学》及国家中医药管理局，儿科肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径中，均将此证型命名为——风热闭肺。辨证分析本证可因风热犯肺而发病，也可由外感风寒转化。多见发热较重，或有其他明显的热证表现，如发热恶风、咽红口渴、舌红苔黄等。轻者发热咳嗽，气急痰多；重者高热烦躁、咳嗽剧烈、气急鼻煽等。③痰热闭肺证候发热，有汗，咳嗽，咯痰黄稠或喉间痰鸣，气急喘促，鼻翼煽动，声高息涌，呼吸困难，胸高胁满，张口抬肩，口唇紫绀咽红肿，面色红，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，烦躁不安舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。辨证分析本证多见于肺炎喘嗽中期，痰热俱甚。郁闭于肺，而见上述诸症。临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为本证特征。严重者肺气闭塞，可致气滞血瘀，见口唇紫绀、胸高气急、痰壅如潮、闷乱烦躁，证属危急。④毒热闭肺证候壮热不退，咳嗽剧烈，痰黄稠难咯或痰中带血，气急喘促，喘憋，呼吸困难，鼻翼煽动胸高胁满，胸膈满闷，张口抬肩，鼻孔干燥，面色红赤，口唇紫绀，涕泪俱无，烦躁不宁或嗜睡，甚至神昏谵语，呛奶，恶心呕吐，口渴引饮，便秘，小便黄少舌红少津，苔黄腻或黄燥，脉洪数，指纹紫滞。辨证分析本证邪势炽盛，毒热内闭肺气。热炽肺气郁闭而见高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋；毒热耗灼阴津故见涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤。毒热闭肺证病情重笃，容易发生变证。肺毒热作为毒热的一种外延其产生和发展是由小儿生理特点决定的。明代儿科世医万全指出小儿为“肺常不足”“阳常有余”之体。小儿肺常不足，脏腑娇嫩，形气未充，卫外功能较弱，机体易被六淫邪气所伤，产生各种肺系疾病。又因其为阳余之体，不论外感、内伤之邪，皆易从热化、从火化，而至邪闭于肺蕴久生毒，毒与热依附，而为肺毒热。肺毒热的产生机理本脏重证从毒热论治⑤阴虚肺热证候咳喘持久，时有低热，手足心热，干咳，痰量少或无痰，咯痰带血面色潮红，口干、口渴欲饮，神疲倦怠，夜卧不安，形体消瘦，盗汗，便秘，小便黄少，病程迁延舌红少津，苔少或花剥，脉细数，指纹淡红。辨证分析本证多见于病程迁延，阴津耗伤，肺热减而未清者。常由痰热闭肺证未经有效治疗转化。以病程较长、干咳无痰、舌红少津为主要表现。临证轻者咳嗽声低、干咳无痰；重者口干舌燥、干咳咯血，伴全身症状。还要辨明有无余热、余邪，有者多现低热潮热、苔黄等。⑥肺脾气虚证候久咳，咳痰无力，痰稀白易咯，气短，喘促乏力、动则喘甚，低热起伏面白少华，神疲乏力，形体消瘦，自汗，纳差，口不渴，便溏，病程迁延，反复感冒舌质淡红，舌体胖嫩，苔薄白，脉无力或细弱，指纹淡。辨证分析本证多见于肺炎恢复期，或体质素弱病儿，病程迁延。临证以咳嗽无力，动则汗出为主要证候。偏肺气虚者面白少华，反复感冒；偏脾气虚者纳差便溏，神疲乏力。2.变证①心阳虚衰：面色苍白，唇指紫绀，呼吸浅促、困难，四肢不温，多汗，胁下痞块，心悸动数，虚烦不安，神委淡漠，小便减少。舌质淡紫，脉疾数、细弱欲绝，指纹紫滞。辨证分析本证常出现于婴幼儿，或素体虚弱者。来势急、病情重。由于邪毒炽盛，损伤原本不足之心阳，肺闭气郁导致血滞而络脉瘀滞。突然面色苍白，紫绀，四肢不温或厥冷，右胁下痞块增大，脉细弱急数为辨证要点。②邪陷厥阴：壮热不退，口唇紫绀，气促，喉间痰鸣，烦躁不安，谵语狂躁，神识昏迷，口噤项强，角弓反张，四肢抽搐。舌质红绛，脉细数，指纹紫。辨证分析本证由于邪热炽盛，内陷手厥阴心包经和足厥阴肝经而致。临证以病情突然加重，见壮热、烦躁、神昏、四肢抽搐、口噤项强的心肝二经诸症为要点，病情危重。参考文献：汪受传等，中医儿科学（“十一五”国家级规划教材新世纪第二版）。2007，69-73.王雪峰等，中国中西医结合儿科学（“十一五”国家级规划教材）。2005,75-78.以开肺化痰，止咳平喘为基本原则。由于患儿年龄体质因素有不同，外邪有风寒风热的区别，病情传变有轻重深浅的差别，临床上多分为常证和变证予以施治。临证应根据证型的不同和病情的变化，灵活施治。治疗原则分证论治推荐级别：D赵坤，贺亚非.辨证分型治疗小儿肺炎100例[J].中医研究，2000,13（6）：31-321、风寒郁肺治法：辛温宣肺，止咳平喘方药：华盖散加减（《太平惠民和剂局方》）常用药：麻黄、苦杏仁、防风、桔梗、紫苏子、桑白皮、陈皮、法半夏、甘草组方原则常用麻黄、杏仁散寒宣肺；荆芥、防风解表散寒；桔梗、白前宣肺止咳；苏子、陈皮化痰平喘、寒散则表解，肺开则喘平。药物加减：恶寒身痛者，加桂枝、白芷；咳嗽痰多者，加白前、远志；高热加石膏、黄芩。治法：辛凉宣肺，清热化痰方药：偏表证，身热较甚而咳喘不剧，银翘散（《温病条辨》）主之；偏里证，热邪偏重，频咳，气促，痰多，麻杏石甘汤（《温病条辨》）主之。常用药：偏表证用金银花、连翘、淡竹叶、荆芥、淡豆豉、薄荷、桔梗、桑叶、牛蒡子、大青叶、甘草；偏里证用麻黄（炙）、苦杏仁、前胡、款冬花、浙贝母、石膏、薄荷、黄芩、甘草。2、风热郁肺推荐级别：B艾君，汪受传.从热郁痰瘀论治小儿病毒性肺炎的理论研究[J].中医儿科杂志，2009,5（2）：1-4汪受传.小儿病毒性肺炎的辨证治疗[J].江苏中医，2000,21（5）：1-3赵坤，贺亚非.辨证分型治疗小儿肺炎100例[J].中医研究，2000,13（6）：31-32王雪峰，董丹，虞坚尔，等.儿童肺炎常见病原分析及中医证侯演变规律的多中心随机双盲安慰剂对照试验研究[J]中国循证儿科杂志，2006,1（3）：170-176组方原则常用麻黄、杏仁、生石膏、甘草宣肺清热；金银花、连翘、薄荷解表清热；桑叶、桔梗、前胡宣肺止咳。药物加减：若壮热烦渴者，重用石膏，加知母；喘息痰鸣者，加葶苈子、瓜蒌皮、枳壳；咽喉红肿疼痛者，加射干、蝉蜕、板蓝根、芦根。3、痰热闭肺治法；清热涤痰，开肺定喘方药；五虎汤（《证治汇补》）合葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）常用药：麻黄（炙）、石膏、苦杏仁、葶苈子、紫苏子、桑白皮、黄芩、金荞麦、天竺黄、甘草。组方原则常用麻黄、杏仁、前胡宣肺止咳；生石膏、黄芩、鱼腥草、甘草清肺泄热；桑白皮、葶苈子、苏子泻肺涤痰；细茶肃肺化痰；药物加减：热重者，加栀子、虎杖，伴大便干加用大黄；伴痰壅喘急者，加用