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电气第一种工作票NO:编号:1、工作负责人（监护人）：班组：___________________2、工作班成员：共人3、工作地点：4、工作内容：5、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分6、安全措施：下列由工作票签发人（或工作负责人）填写：下列由工作许可人填写：应断开断路器和隔离开关，包括填写前已断开断路器和隔离开关（注明编号）、应取熔断器（保险）已断开断路器和隔离开关（注明编号）、已取熔断器（保险）应装设接地线、隔板、隔罩（注明确切地点），应合上接地刀闸（注明双重名称）：已装设接地线、隔板、隔罩（注明地线编号和地点），已合上接地刀闸（注明双重名称）：编号共组应设遮拦，应挂标示牌：已设遮拦，已挂标示牌：工作票签发人：年月日时分点检签发人：年月日时分工作票接收人：年月日时分工作地点保留带电部分和补充安全措施：工作许可人：值班负责人：7、批准工作结束时间：年月日时分。值长（或机组长）：8、许可工作开始时间：年月日时分。工作许可人：工作负责人9、工作负责人变动：原工作负责人离去，变更为工作负责人，变更时间年月日时分工作票签发人：工作许可人：10、工作票延期，有效期延长到年月日时分。工作负责人：值长（或机组长）或值班负责人：11、检修设备需再鉴定（工作票押回，所列安全措施拆除可以再鉴定）12、检修设备再鉴定后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作：允许试运时间工作许可人工作负责人允许恢复时间工作许可人工作负责人月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分13、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕.全部工作于年月日时分结束。工作负责人：点检验收人：工作许可人：接地线共组，已拆除组，未拆除组，值班负责人：未拆除接地线的编号14、备注：