病案首页填写规范与质控

WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY病案首页填写规范与质控道孚县人民医院张珍WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY一、准确填写病案首页的重要性二、病案首页填写规范三、提高病案首页质量WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY•6月27日，国家卫计委官网公布了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》，旨在加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，因此对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求。一、准确填写病案首页的重要性国家卫计委公布住院病案首页填写最新规范！WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY二、病案首页填写规范WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY病案首页填写要求：1.正确选择主要诊断2.正确全面填写其他诊断栏目3.使用规范的诊断名称填写诊断4.诊断依据充分5.主要手术、操作选择准确6.一般手术、操作的填写全面7.规范、全面、准确填写病案首页全部项目WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY病案首页的三个部分一、病人的基本信息（基本情况）男/女二、医疗信息：主要为诊断及手术操作三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及管理项目指标WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDYWADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY一、病人的基本信息部分存在的问题：（均不能为空）1、医疗付费方式\第几次入院：付费方式据实填写，不漏填、错填。2、新生儿出生体重、新生儿入院体重：仅产妇及新生儿病历填写“新生儿出生体重”（指出生后第一小时内称的重量，要求精确到10克）入院体重指入院时称的重量，精确到10克。（产科病历、28天以内新生儿病历的科室病历（如内儿科）必填。年龄：1周岁以内小儿填写月龄。多胎新生儿只填其中一名体重，在妇婴信息中完整填写具体的其他信息。不需填写的科室此空不填，自动生成横线“-”。3、出生地、籍贯、民族、文化程度：据实填写，不能空项。三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。不得出现“不详”、“无“等汉字。WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY一、病人的基本信息部分存在的问题：（均不能为空）4、身份证号、职业、婚姻：身份证号填写（位数应等于18位或15位）除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写身份证号，不能空项。三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。婚姻（新生儿科、16岁以下已婚？）5、现地址、电话、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编：据实书写，不错填。无工作单位的不填，自动生成横线“-”。不可填“无”字，3个邮政编码必须填，不得出现“无”等汉字。邮编（位数应等于6位）。6、联系人姓名、关系、地址、电话：据实填写，真实、准确、不错填、漏填。联系人不得为患者本人，联系人电话与患者电话不得相同，三无患者无联系人的，不填自动生成横线“-”。WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY一、病人的基本信息部分存在的问题：（均不能为空）7、入院途径、门诊医师：正确选择入院途径，与住院证信息一致，正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。8、入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院科别、病房、住院天数：据实准确填写。入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，记录时间应当精确到分钟。多次转科患者可填最后2个转科科别，重复转科的科别不需重复写。9、门急诊诊断：据实书写，需与门诊病历及住院证中诊断信息一致。10、入院诊断：准确填写，与住院首次病程记录诊断一致。11.入院后确诊日期、入院时情况：据实书写，通常确诊日期为住院三日内，入院时情况与住院证信息一致，即是否危、急、重、一般。入院期间始终未确诊的情况，日期可填出院那天。WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY二、医疗信息部分存在的问题：1、主要诊断的选择2、其他诊断漏填3、主要手术及操作的选择4、其他手术及操作项目漏填5、诊断及手术操作的编码6、入院病情7、切口WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY二、医疗信息部分存在的问题：8、离院方式9、是否有出院31天内再住院计划10、颅脑损伤患者昏迷时间11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空12、不准确值：如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、6“未查”WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY住院诊疗信息—入院病情（入院时情况）•入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY入院病情(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY入院病情(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。（实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况，但新发现不等于新发生。）(4)无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。（一般为并发症、医院感染、跌倒、压疮等负性指标情况，不能错填。且需要与院感表、手术并发症、护士的护理表相对应，若是写了，要提数据。）例如：患者出现围术期心肌梗死。WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY入院病情有误不能为“无”：•胸腰椎骨质增生、胸椎退行性变•结节性甲状腺肿•肾结石、肾囊肿•脂肪肝•直肠息肉WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY手术切口（特别注意Ⅰ类填写抗生素检查）切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如TURP（前列腺电切）。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY离院方式：•指患者本次住院出院的方式。分6种：（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”，不能填“无”等汉字。（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。若填“2.医嘱转院、3医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY离院方式：（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。（4）非医嘱离院：患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。注：患者自行出院、要求出院、自动离院、逃走等情况属于病情治愈、好转走的填写“1.医嘱离院”，上述情况病情未愈非好转的填写为“4.非医嘱离院”。本空选择“非医嘱离院”的含义默认为“放弃治疗”的意思。（5）死亡：指患者在住院期间死亡。（6）其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。尽量选择1-5。WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY是否有出院31天内再住院计划：(1)指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的在本院的再住院计划。只填序号，不得空项。填为“1无”后，目的不填，自动生成横线“-”，不能填“无”等汉字；(2)如果有再住院计划，填“2有”时，目的必须描述。如：进行二次手术。此为负性指标不得错填WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY颅脑损伤患者昏迷时间：(1)指有单纯外伤性颅脑损伤昏迷了的患者需要填写昏迷时间合计。(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和，计算需准确与病历内容一致。(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，非外伤性颅脑患者或未昏迷的不填，自动生成“0”。入院前天小时分钟入院后天小时分钟WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY出院诊断：•指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。•分为：出院主要诊断、出院其他诊断。•1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。•患者一次住院只能有一个主要诊断。WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY2、主要诊断一般应该是：对患者健康危害最大1消耗医疗资源最多2住院时间最长3WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY主要诊断选择的一般原则•住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：•（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。•（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：发热、头痛、蛋白尿等主要诊断选择原则：WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损主要诊断选择原则：WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况