儿童早期综合发展

儿童早期综合发展的评价、指导和干预屈克丽新生儿行为能力新生儿行为能力的发现是二十多年来儿科领域的新进展。近年来儿科工作者已将更多注意力由过去的神经反射和新生儿成熟度的估价转移到更复杂的行为评估。新生儿行为能力主要表现在一下五个方面：1.视觉五十年代末Fants证明新生儿生厚第一天看图案必看单纯色有更大兴趣，喜欢人脸超过复杂的图形。眼电图表明目光追随物体有共轭功能。最优焦距为19cm。34周早产儿视觉功能已和足月儿相似。新生儿在觉醒状态注视物体，移动眼和头追随移动的方向，这是中枢神经系统完整性的最好预示因素之一(因分娩因素、母亲用药、新生儿一时性代谢紊乱、饥饿、疲劳、和环境过亮可不引出视觉反映）。新生儿行为能力2.听觉新生儿有听的定向力。对声音的反应随意识状态而改变。声音频率不同，反应不同。高调、过大新生儿头转离声源，甚至以哭示拒绝。3.嗅觉、味觉和触觉嗅觉：5天能区别乳母和他母奶垫的气味。味觉：1天对不同浓度的糖溶液吸吮强度和量不同。触觉：用手放在哭闹新生儿的腹部或同时握住他的双手可使之平静。包裹可减少新生儿惊跳。哭闹时不能利用安慰性触觉刺激使之安静，应考虑婴儿CNS处于激惹状态（如颅内出血、CNS感染）新生儿行为能力4.习惯形成睡眠时，给一系列间隔几秒的光或声的刺激，新生儿有反应减弱至消失的能力。5.相互作用抱起出生后2-3天哭着的新生儿竖靠肩上，88%不仅停止哭，而且睁开眼。新生儿哭是引起成人反应的主要方式。父母和新生儿关系中新生儿起决定性的作用。新生儿的状态：六个状态深睡:眼闭合，无眼球运动和自然躯体运动，呼吸规则浅睡：眼闭合，眼球在闭合眼睑下快速活动，躯体自然活动少，呼吸不规则瞌睡:眼可张开或闭合，眼睑闪动，有不同程度的躯体运动安静觉醒:眼睁开，机敏，活动少，能集中注意力于刺激源活动觉醒：眼睁开，活动多，不易集中注意力哭：对感性刺激不易引出反应注意事项：检查时最好在一个安静、半暗和温暖的房间内（室温24-28ºC).如果不可能，应注明环境扰乱的情况，如声、光亮等。检查通常持续10分钟。父母或护理者可以在场观看。半天内连续检查不超过两个新生儿，因为检查者的疲劳将影响其准确性。受检新生儿最好在两次喂奶中间睡时开始。美国Brazelton的新生儿行为估价评分是当前唯一全面的新生儿行为检查的方法（27项行为和20项神经反射，测查，30min），但是其方法复杂，费时，评分、和分析方法不易掌握，临床难以推广。鲍秀兰等结合国情建立了我国新生儿神经测定方法（NeonatalBehavioralNeurological简称NBNA)本研究获卫生部重点课题资助。由全国12城市的29个单位参加研究。NBNA包括：1.行为能力6项：光习惯化，声音的习惯化，对格格声反应，对说话的人脸反应，对红球反应，可安慰性2.被动肌张力4项:围巾征，腘窝角，上肢弹回，下肢弹回3.主动肌张力4项:头竖立（颈屈伸肌），手握持，直立支持反应，牵拉反应4.原始反射3项：踏步或放置反应，拥抱反射，吸吮反射5.一般估价3项：觉醒度，哭，活动度NBNA评分评分有3个分度（0,1,2）满分40分，听格格声记录转头次数，对人脸和红球反应有附加分。能竖头记录持续秒数，有踏步记录步数。测定医生接受统一培训，鉴定合格。测查有标准统一工具。正常新生儿期，一般状态，习惯形成，原始反射，四肢肌张力方面变化较小，但视听定向力、颈肌主动张力在三次（2-3天、12-14天、26-28天）测查中进步表现明显，测查结果表明这些是观察新生儿行为能力增强的好指标。应用NBNA的意义1.有利于智力的早期开发：人脑细胞增殖期从妊娠3个月开始至生后1岁，过了此时期，神经细胞不能复制或再生。从新生儿开始早期良好的育儿刺激对脑功能和机构的发育有重要的影响。2.防治伤残改善预后:生后一周末神经运动异常者预后较差。窒息儿生后3、5、7、14和28天做NBNA及Sarnat分度测定，2、5、9和12个月做神经运动测查，7、12、18和24个月做CDCC测定。NBNA7天35分为异常，12-14天35分为严重异常。生后7天可做头颅MR，头颅B超（早产儿首选），EEG或ABR.早期教育的重要性2001年联合国秘书长安南提出：每个儿童都应该有一个尽可能好的开端每个儿童都应该接受良好的基础教育每个儿童都应有机会充分发掘自身潜能，成为一名有益于社会的人早期教育的重要性联合国儿童基金会执行主任克罗尔贝拉米说：孩子出生后的前36个月，大脑的信息传递通道迅速发育，支配孩子的一生思维和行为方式的运动源处于形成阶段。当孩子学习说话、感知、行走和思考时，他们用以区分好坏，判断公平与否的价值观也正在形成毫无疑问，这是孩子一生中最容易受外界影响的阶段，也是最需要社会关怀的时期。早期教育是一种有组织有目的的丰富环境的教育活动，以促进正常儿的智能发育。早期干预是对出生后有可能发展为智能低下、脑瘫等高危儿或6岁以前智力落后的儿童进行的早期教育。0-2岁小儿早期教育效果研究结儿果显示，正常小儿从新生儿期开始早教，2岁时智力发育指数比对照组平均高8.7分，差别显著。新生儿开始早期教育的重要性（一）0-3岁是大脑发育最快的时期新生儿脑重370克，6个月时重2倍，2岁末重3倍，3岁接近成人范围，10岁体重为成人的50%，神经元的增值从孕3-6月至生后1岁，神经胶质细胞从妊娠后期至出生后2岁。脑结构和功能发育存在关键期此期是大脑完善其功能的机会窗口，最容易受到环境的经验的影响。此期也是脑可塑性最大的时期(二）智力发育关键期人生下来有很多潜能，如不给于刺激使这些能力发挥，大脑就会受到阻抑，永久发挥不出来。婴儿从出生缺乏有效视觉刺激，视觉细胞萎缩，3岁不得到回复将永久失明。0-3岁也是儿童语言学习的关键期。（三）环境在儿童智力发展中的作用丰富的环境刺激与丰富的经验促进脑功能发育，促进突促形成。反之，剥夺环境刺激会严重阻碍儿童脑发育。研究发现，不玩耍的或很少被触摸的孩子的脑比正常同龄儿的脑小20%左右。良好的心理环境对儿童发育亦极为重要。如果母亲抑郁持续到3岁，儿童的阅读能力明显降低。受虐儿童的大脑扫描显示，额叶区几乎未发育。婴幼儿心理发育规律（儿研所孙淑英）心理学定义：是研究心理现象的一门科学。它研究的是心理现象的发生、发展和表现的规律性以及心理活动的机制。心理现象：感知觉、注意、记忆、思维心理过程：情感、意志、想象等个性心理特征:能力、气质、性格动作发育是神经系统发育的重要标志是心理活动的基础，与认知、空间判断、概念形成、自我认识、社会交往能力有重要的关系在生后一年内迅速发展成熟动作发展的规律和顺序动作发展的过程是连续过程，从胎儿起到出生是一个重要阶段动作发展速度可不同，顺序一致，与主动肌张力的发育顺利一致（头尾方向）动作发展相对落后于感觉的发展动作发展从整体到分化、从不随意到随意、从不准确到准确。顺序：抬头-翻身-坐-爬-站-走精细动作(手的操作）大把抓握-拇他指相对-拇食指相对爬的重要作用视动结合促进全身的协调发展；锻炼肌力为直立行走打基础；较早的正面面对世界，视线视角改变；身体的主动位移促进认知和社会交往能力发展；对大脑发育有促进作用直立行走:动作发展的重要里程碑；对独立性和主动性培养有重要意义；促进空间、距离等经验判断，有提高认知能力水平；促进人机交往能力发展手的操作:人类进化的重要标志；使用工具的工具；认识事物某些特征的重要器官；认识事物间的联系、发展知觉的完整性；使具体行动思维能力得到发展感知觉的发展视觉：生后即能看，新生儿最优焦距19厘米。2月15-25厘米。4月接近成人。视觉集中时间：新生儿5s，3月7-10min；爱看活动的物体，对比鲜明的轮廓，图形复杂的区域，6月有立体感；有颜色偏好，3月颜色视觉基本功能接近成人听觉：胎儿即有，胎教的主要形式；新生儿听觉阈限高于成人10-20分贝；能区别不同语音1月分辨200-500HZ的纯音，高频区分辨率比成人强；音乐感知：偏爱轻柔、旋律优美、节奏鲜明的乐曲。知觉:自我知觉，5月前无，以后逐渐发展，2-3岁懂得“我”是新阶段。语言发育的几个阶段感知阶段：0-6月发音阶段：3-6月语言动作联系阶段：7-12月学说话阶段:12-36月注意注意的形式和发展有以下几种：无意注意生后即有，先天的定向反射有意注意主动的指向外界刺激2月出现，以后逐渐延长，3-6个月几分钟，1-3岁最高20-30分钟，3月前注意轮廓部，6月选择广泛而复杂，与生活经验有关，1岁以后与语言信号有关。婴儿的情绪情感表现微笑：是婴儿获得人们喜爱的最有力的手段，自发的笑、无选择的社会性微笑、有选择社会性微笑，与认知发展有关。哭：是一种不愉快的、消极的情绪反应。意义不一定消极。不同情况有不同哭声1岁内常哭正常，以后应逐渐减少。依恋情感定义：指婴儿与照料着之间一种特殊的持久的感情联结，是母亲-婴儿之间充满深情的积极的相互关系。表现为婴儿努力寻求并企图保持与母亲密切的身体接触，因为同母亲在一起能使他们得到最大的舒适、安慰与满足。类型:安全依恋-与母亲在一起时能安逸的玩，并不总是依偎在母亲身旁，母亲在场婴儿感到足够的安全，能在陌生的环境中积极探索，与陌生人积极接触。占65-70%。不安全依恋：对母亲离开很警觉，很痛苦，母亲回来时态度又是矛盾的，所以又称反抗型或矛盾型依恋。占10-15%无依恋：母亲在不在场无所谓，离开、回来无太大反应。又称回避型依恋。占20%与父亲的交往与依恋父亲是婴儿积极情感满足的重要源泉是婴儿积极个性品质形成的重要源泉是婴儿社交需要满足、社交技、发展的能提高的重要源泉是婴儿性别角色正常重要源泉是婴儿认知发展的重要源泉安全依恋是成人后良好人际关系的基础儿童气质定义：气质是人较稳定的个性心理特征，是人进行心理活动时或在行为方式上表现在强度、速度、稳定性、灵活性和指向性等动态方面的心理特征。儿童气质是表现在儿童的情绪、认识度和言语行动中的比较稳定的动力特征。气质特点：是先天的，主要由生物遗传因素决定，与高级神经活动类型有关，环境因素也有一定影响；是较稳定的，不以活动为动机、目的、内容为转移；是与很多心理过程相联系；与性格不同，无好坏之分，儿童气质分类及类型Thmas和Chess分类，9个气质因子：活动水平生物节律趋避性适应性反应强度分心强度坚持性心境特点反应阈值前6个气质因子得分模式的不同组合即决定气质的不同类型儿童气质分类及类型类型：容易抚养型生物活动有规律，对新刺激反应积极，对环境适应快，情绪反应温和，以积极反应为主。约占33-43%抚养困难型无规律，不易掌握，对刺激反应消极，环境适应慢，情绪反应强烈或消极。约占9-16%发动缓慢型刺激反应不强，活动水平低，适应慢，积极/消极反应均温和。约占4-17%中间型介于易养与难养之间，占46.3-54%儿童气质的影响因素遗传因素：神经生理基础基因环境因素:家庭、社会环境因素（可塑性）年龄因素：类型变化不大，特征有变化性别因素:个别特征与性别有关围产期因素：产前、产时和胎儿疾病文化背景、地域和种族因素：有差异了解和评价儿童气质的意义帮助家长了解孩子，发扬积极的一面，改造消极的一面气质对智力水平和成就水平有影响作用与行为问题有关，早期预防，减少行为问题的发生育儿中形成良好的亲子关系，影响将来的人际关系适应比类型更中重要性格（人格）形成定义：指一个人对现实世界的稳定的态度体系，以及与之相适应的习惯化的行为方式人格：是个体在遗传素质的基础上，通过后天环境的相互作用而形成的相对稳定的独特的心理行为模式。性格不是天生的，有好坏之分，所以就有健康和不健康人格之分:健康的人格（良好的性格特征）是需要培养的健康人格培养是一辈子的追求3岁前是性格培养的重要时期重智轻德是早期教育中应纠正的偏差人格培养婴儿时期主要包括四个方面:乐观稳定的情绪思维和活动的独立自