第十七章--人格及相关行为障碍

作者：郝伟第一章绪论作者：王高华、舒畅单位：武汉大学人民医院第十七章人格及相关行为障碍目录第一节人格障碍第二节对立违抗障碍和品行障碍重点难点熟悉了解掌握人格障碍的诊断要点；对立违抗障碍和品行障碍的临床特点。人格障碍的常见类型及其特点；对立违抗障碍和品行障碍的鉴别诊断。人格障碍、对立违抗障碍及品行障碍的病因、治疗、预后特点。人格障碍第一节1.人格（personality）或称个性（character）是一个人固定的行为模式及在日常活动中处事待人的习惯方式。（一）概念2.人格障碍（personalitydisorder）是指明显偏离正常且根深蒂固的行为方式，具有适应不良的性质，其人格在内容上、质上或整个人格方面异常，由于这个原因,患者遭受痛苦和（或）使人遭受痛苦，或给个人或社会带来不良影响。通常开始于童年、青少年或成年早期。人格障碍可能是精神疾病发生的易感素质因素之一。精神病学（第8版）一、概述（二）人格改变和一般人格障碍的区别一、概述人格障碍人格改变出现时间童年、青少年或成年早期成年期诱因一般无明显诱因严重的或持久的应激，极度的环境剥夺，严重的精神科障碍或脑部疾病或损伤神经系统病理学变化无可能有DSM-5分类一般人格障碍其他人格障碍精神病学（第8版）人格改变和一般人格障碍的区别1.国内患病率0.1‰（1982年和1993年部分地区流调结果）。（一）国内外患病率差异大2.国外患病率2％～10%。二、流行病学（二）随着年龄增长患病率下降社会学习过程、社会化过程以及其他成熟过程可促使人格障碍者的人格障碍特征性行为逐渐减少。反社会型人格障碍：18～30岁的患病率为2.3%，而到了65岁其患病率低于0.05%，总体减少了98%。精神病学（第8版）1.遗传因素（1）双生子与寄养子研究同卵双生同病率（67%）、双卵双生同病率（31%)有遗传背景的寄养子成年后人格障碍发生率高于与正常对照组攻击的遗传可能性在成人中约为44%～72%（2）遗传度研究边缘型人格障碍（0.69）表演型人格障碍（0.67）（3）染色体研究罪犯中染色体畸形呈XYY核型者的比例超过普通人群（4）基因多态性研究5-HT、儿茶酚胺、单胺氧化酶A和神经肽活性的有关基因的多态性及等位基因变异与冲动攻击行为相关当有儿童期虐待时，单胺氧化酶A基因多态性与反社会特质相关（一）生物学因素三、病因及发病机制精神病学（第8版）2.神经生化因素（1）边缘系统的γ-氨基丁酸能、谷氨酸能、胆碱能环路的过度反应——情绪不稳定（边缘型人格障碍）（2）杏仁核过度反应、前额叶抑制降低、前额叶控制的5-羟色胺释放减少——冲动攻击阈值降低（边缘型人格障碍及反社会型人格障碍）（3）前额叶皮质的多巴胺能和去甲肾上腺能活性降低——认知缺陷（分裂型人格障碍）（一）生物学因素三、病因及发病机制精神病学（第8版）3.病理生理因素（1）脑电图50%发现有慢波出现，与儿童脑电图近似；人格障碍者的双亲中，脑电图异常率较高。（2）孕期及婴幼儿的营养不良缺乏充分蛋白质、脂类和维生素的供给。（3）出生时及婴幼儿时的脑损伤和感染（一）生物学因素三、病因及发病机制精神病学（第8版）1.幼儿心理发育过程中的重大精神刺激或生活挫折父母离异、父爱或母爱剥夺2.教养方式不当父母教育态度的不一致，反复无常——边缘型人格家庭成员所表现出来对事物的一贯的苛求、固执或“认真”——偏执型或强迫型人格3.不良的“示范”作用父母的酗酒、吸毒、偷窃、淫乱、本身有精神疾病或人格障碍及犯罪记录（二）心理社会环境因素三、病因及发病机制精神病学（第8版）以猜疑和偏执为特点，男性多于女性。1.对挫折与拒绝过分敏感2.容易长久地记仇，即不肯原谅侮辱、伤害或轻视3.猜疑，总认为他人不怀好意4.与现实环境不相称的好斗及顽固地维护个人的权利5.常常病态嫉妒6.将自己看得过分重要的倾向，自负、自我评价过高7.将直接有关的事件以及世间的形形色色都解释为“阴谋”的无根据的先占观念（一）偏执型人格障碍四、常见类型及临床表现精神病学（第8版）以情感冷漠及人际关系明显缺陷为特点，男性多于女性。1.几乎没有可体验到愉快的活动2.情绪冷淡，隔膜或平淡的情感,对人冷漠，缺乏热情和幽默感3.对他人表达温情，体贴或愤怒情绪的能力有限4.对于批评或表扬都无动于衷，别人对他的看法等漠不关心5.对与他人发生性接触毫无兴趣6.几乎总是偏爱单独行动，回避社交，离群独处7.过分沉湎于幻想和内省8.没有亲密朋友，与人不建立相互信任的关系（或者只有1位）9.明显地无视公认的社会常规及习俗（二）分裂型人格障碍四、常见类型及临床表现精神病学（第8版）以不遵守社会规范和漠视或侵犯他人权利为特点，男性多于女性。1.对他人感受漠不关心2.全面、持久的缺乏责任感，无视社会规范与义务，经常违法乱纪3.尽管建立人际关系并无困难，却不能长久地保持4.对挫折的耐受性极低5.无内疚感，不能从经历中特别是从惩罚中吸取教训6.很容易责怪他人7.伴随的特征：持续的易激惹（三）反社会型人格障碍四、常见类型及临床表现精神病学（第8版）反社会型人格障碍往往在童年或少年期（18岁前）就出现品行问题。1.经常说谎、逃学、吸烟、酗酒、外宿不归、欺侮弱小2.经常偷窃、斗殴、赌博3.故意破坏他人或公共财物4.无视家教、校规、社会道德礼仪这些行为并非总是存在，如果有则更进一步支持本诊断。罪行特别严重、作案手段残酷、犯罪情节恶劣的犯人中有相当比例属于反社会型人格障碍。30岁以后常有所缓和，但难以和家庭成员建立持久、尽责、热情的关系。（三）反社会型人格障碍四、常见类型及临床表现精神病学（第8版）以极不稳定的情绪、行为、人际关系和自我形象为特点，女性多于男性。1.情绪不稳定，能在上一刻好争论，而下一刻变得抑郁（行为爆炸）2.人际关系不稳定，强烈而时好时坏，他们害怕被抛弃，不能忍受孤独（情感危机，自杀自伤行为）3.自我形象、目的及内心的偏好常常是模糊不清的或扭曲的（自尊心不足，常有持续的空虚感，挫折耐受性低）4.行为不计后果，事先进行计划的能力很差，易冲动5.短暂的应激性的精神病性症状（轻微、短暂）6.很容易责怪他人（四）边缘型人格障碍四、常见类型及临床表现精神病学（第8版）以过分的感情用事、夸张言行吸引他人的注意为特点，女性多于男性。1.自我戏剧化、做作性、夸张的情绪表达2.暗示性强，容易受他人或环境的影响3.情感体验肤浅，情感反应强烈易变，感情用事，喜怒哀乐皆形于色4.不停地追求刺激、为他人赞赏及以自己为注意中心的活动5.外表及行为显出不恰当的挑逗性，夸张、做作6.对自己外观容貌过分计较7.自我中心，自我放任（五）表演型人格障碍四、常见类型及临床表现精神病学（第8版）以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义及内心的不安全感为特点，男性多于女性。1.过分疑虑及谨慎，常有不安全感2.对细节、规则、条目、秩序、组织或表格过分关注3.完美主义，对任何事物都要求过高，以至影响了工作的完成4.道德感过强，谨小慎微，过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系5.过分迂腐，拘泥于社会习俗，缺乏创新和冒险精神6.刻板和固执（六）强迫型人格障碍四、常见类型及临床表现精神病学（第8版）以对拒绝的极其敏感和社会回避为特点。1.持续和泛化的紧张感与忧虑2.自卑，相信自己在社交上笨拙，没有吸引力或不如别人3.在社交场合总过分担心被人指责或拒绝4.除非肯定受人欢迎，否则不肯与他人打交道5.惯性地夸大日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向6.对拒绝和批评过分敏感，回避那些与人密切交往的社交或职业活动（七）回避型人格障碍四、常见类型及临床表现精神病学（第8版）以过分依赖，害怕被抛弃和决定能力低下为特点，女性多于男性。1.请求或同意他人为自己生活中大多数重要事情做决定2.将自己的需求附属于所依赖的人，过分顺从他人的意志3.不愿意对所依赖的人提出即使是合理的要求，处处委曲求全4.由于过分害怕不能照顾自己，在独处时总感到不舒服或无助5.沉陷于被关系亲密的人所抛弃的恐惧之中6.没有别人过分的建设和保证时，做出日常决定的能力很有限，缺乏自信，总把自己看作无依无靠、无能的、缺乏精力的（八）依赖型人格障碍四、常见类型及临床表现精神病学（第8版）1.开始于童年、青少年或成年早期，没有明确的起病时间，不具备疾病发生发展的一般过程2.不是由广泛性大脑损伤或病变以及其它精神科障碍所直接引起的，一般没有明显的神经系统形态学病理变化3.人格显著的、持久的偏离了所在的文化环境应有的范围，从而形成与众不同的行为模式（持久的、固定的、泛化的）4.主要表现为情感和行为的异常，个性上有情绪不稳、自制力差、与人合作能力和自我超越能力差等特征，但其意识状态、智力均无明显缺陷，一般没有幻觉和妄想，可与精神病性障碍鉴别（一）诊断要点五、诊断和鉴别诊断精神病学（第8版）5.一般能应付日常工作和生活，能理解自己行为的后果，也能在一定程度上理解社会对其行为的评价，会感到痛苦，或导致其人际交往、职业和其他重要功能受损。但不会为自己适应不良性行为焦虑，一般没有求治的愿望6.各种治疗手段效果欠佳，再教育效果亦有限（一）诊断要点五、诊断与鉴别诊断精神病学（第8版）1.分裂型人格障碍和偏执型人格障碍（二）鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断人格障碍人际关系亲密程度社会参与性偏执性思维攻击性行为分裂型人格障碍存在缺陷低无无偏执型人格障碍存在缺陷较高有常有2.分裂型人格障碍和回避型人格障碍都存在社会隔离，但是回避型人格障碍的人是期望参与活动的3.边缘型人格障碍和精神分裂症前者可能存在短暂的精神症状，但没有典型的、持续的精神病性症状4.表演型人格障碍和边缘型人格障碍后者存在更多的自杀未遂、身份认同障碍和短暂的精神病症状精神病学（第8版）分裂型人格障碍和偏执型人格障碍区别1.药物治疗一般不主张长期应用和常规使用。（一）治疗六、治疗和预后药物目标症状苯二氮䓬类激越和焦虑小剂量抗精神病药物控制愤怒、敌对和短暂的精神病症状发作，也用于治疗现实感丧失和幻想抗抑郁药物改善抑郁、焦虑情绪，也可能减少患者对拒绝的敏感性抗癫痫药物控制冲动行为β受体阻滞剂如阿替洛尔缓解自主神经系统亢进精神病学（第8版）药物治疗的目标症状2.心理治疗目的：帮助患者建立良好的行为模式，矫正不良习惯。方法：分析性治疗、认知治疗、行为治疗、家庭治疗等。治疗形式：个别治疗或小组治疗。3.教育和训练（一）治疗六、治疗与预后（二）预后治疗效果有限，预后欠佳，因此在幼年时期培养健全的人格尤为重要。精神病学（第8版）对立违抗障碍和品行障碍第二节1.对立违抗障碍（oppositionaldefiantdisorder，ODD）是指一般在儿童发育过程中出现的，持久的对抗、不服从、消极抵抗、易激惹、挑衅和敌对等行为为特征的一类障碍，多见于10岁以下儿童。概念2.品行障碍（conductdisorder，CD）是指一般在儿童青少年时期出现的，反复、持续的反社会性、攻击性、对抗性等行为，这些行为侵犯他人的基本权利，违反了与年龄相适应的社会行为规范和道德准则，也影响了其自身的社交、学业和职业功能。一、概述精神病学（第8版）患病率为1%～11%，平均患病率约3.3%，青春期之前，男女比为1.4∶1（一）对立违抗障碍二、流行病学（二）品行障碍一年的人群患病率为2%～10%，平均为4%青少年期患病率高于儿童期患病率男性患病率高于女性青少年起步的品行障碍患者中，男性所占的比例不如儿童期起病高精神病学（第8版）1.遗传单卵双生子品行障碍的同病率（35%）明显高于异卵双生子（13%）若亲生父母有违法或犯罪，孩子寄养到社会经济地位低下家庭或由自己抚养，孩子反社会性行为出现率高对立违抗障碍与遗传相关，且是多基因遗传2.神经生化男童的脑脊液5-HT与攻击性行为呈负相关，6～17岁患者的脑脊液5-HTAA水平和其冲动行为呈负相关。（一）生物学因素三、病因和发病机制精神病学（第8版）3.病理生理皮肤电导反应较低，静息平均心率慢雄性激素水平高（攻击和破坏行为的倾向增加）有关情感调节和加工的脑区(如前额叶皮质、杏仁核)的结构和功