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连续性肾脏替代治疗临床应用包人杰肾内科血透室CRRT简介连续性肾脏替代治疗(CRRT)又称为连续性血液净化(con-tinuousbloodpurification,CBP)。一般定义为采用每天连续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法以替代受损的肾脏功能的技术。连续性肾脏替代治疗包括连续性血液滤过(CVVH),连续性血液透析(CVVHD),连续性血液透析滤过(CVVHDF)等模式。CRRT经过数小时或更长时间的连续治疗,将毒物、代谢废物和水分排出体外,将机体需要的营养物质、药物和电解质输入体内。使其具有血流动力稳定,清除中小分子,弱化炎症反应,改善血管内皮功能,调节免疫,有效的消除组织水肿,营养改善的特点。1、肾脏支持CRRT有缓慢、等渗性去除液体等优势,它有很好的血流动力学稳定性,能高效清除分解代谢产物和液体超负荷,使末梢血管阻力和心排出量增加,改善心血管功能,溶质清除率高,营养改善好且能清除细胞因子。因此非常适合急性肾衰竭患者。目前CRRT已经常规应用于重症ARF、合并或不合并ARF的多器官功能障碍综合征(MODS)、脓毒症的救治。MODS的一般进程为重症急性疾病→机体应激反应→全身性炎症反应综合征(SIRS)→MODS。经历上述阶段中在无干预或干预不力的情况下,出现不可逆的破坏,发展到多器官功能衰竭(MOF)。2、心脏支持脓毒症时心肌损害通常是致命的,CRRT可以通过优化液体平衡、减轻器官水肿和纠正心脏前后负荷,使心脏得到支持。有研究表明通过血液滤过心肌弹性得到改善,并且体液恢复平衡。CRRT可以排除心肌有害物质,增强心肌对血管活性药物的敏感性;通过缓慢持续超滤和使水分从组织间隙渗向血管内,使血容量和器官灌注得以稳定,从而稳定心血管功能。CRRT治疗对利尿剂反应差、重度浮肿、心功能Ⅳ级的顽固性慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)患者,可清除患者的水负荷,降低外周血管阻力,提高心脏指数。3、肺脏支持传统的方法经常不能很好地改善急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的症状,需要辅助支持治疗。而CRRT正是一种很好的辅助治疗。CRRT用于治疗ARDS患者已经有很多报道。CRRT能持续稳定的超滤,可有助于清除肺间质中的过多的水分以恢复肺功能;CRRT低温效应,可以减少耗氧,提高动脉血氧分压,气体交换减少,可以减少CO2的产生,纠正肺间质和肺泡水肿及酸碱平衡。4、肝脏支持大量代谢产物与毒性物质在体内堆积致肝功能下降,血氨达到一定程度,可引起肝性脑病。肝性脑病重型肝炎病情危重,进展迅速,患者病死率高。肝性脑病发病机制尚未完全阐明,常合并颅内高压,是导致死亡的重要原因。常规的内科综合治疗方法如卧床休息、补充足够的能量、营养、利尿脱水、维持酸碱电解质平衡、护肝、抗生素、使用肝细胞生长素等治疗常未能取得满意的疗效。CRRT可清除氨等代谢物质与毒性物质,增加脑脊液中环磷酸腺苷(CAMP)含量,改善脑内能量代谢,并可减轻脑水肿程度,使昏迷患者清醒。可精确控制容量,维持水、电解质、酸碱平衡,维持内环境稳定。如配合混合型人工肝支持系统可以更完善的发挥人工肝的解毒,生物转化、代谢、转化等功能。5、胰腺支持临床已应用CRRT治疗重症急性胰腺炎(severeacutepan-creatitisSAP),因CRRT可以清除过量炎性介质、细胞因子以阻断全身炎症反应。胰腺炎产生的炎症介质和各种细胞因子进入血液循环,血浆成分大量渗出,血液浓缩。同时高水平的TG可损伤血管内皮,增加血液黏滞度,使血液细胞成分流经血管的阻力加大,血液淤滞,共同导致胰腺微循环障碍、胰缺血、胰梗死及全身炎症反应综合征或多脏器功能衰竭综合征等严重后果。CRRT能迅速下调体内血TG（甘油三酯）水平及有害的细胞因子、炎症介质和有害酶类,阻断炎症级联反应,减少对其他器官破坏的恶性循环,控制全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭综合征发展,促进衰竭脏器的恢复,有效改善胰腺炎患者临床症状和预后,在减少并发症的发生和病死率等方面具有明显优势。6、胃肠支持大多数急性肾衰及多器官功能衰竭患者,胃肠消化吸收功能差,加上感染及代谢消耗,常伴营养不良。CRRT既可清除毒素,调解免疫状态,又可平衡内环境,结果可以恢复胃肠黏膜屏障功能,纠正胃肠免疫功能障碍,调整肠道激素分泌。CRRT能保证大量液体的摄入,有利于营养支持治疗,保证每日能量及营养物质的供给,维持正氮平衡。7、骨髓支持脓毒症及尿毒症可抑制骨髓功能。红细胞生成和血小板功能受到积聚的尿毒症毒素的影响。虽然骨髓功能还有其他重要因素的影响,但清除尿毒症毒素的确是一个重要环节,因此通过体外循环排出尿毒症毒素是对骨髓的重要支持。对以急性肾损伤为首发表现的骨髓瘤、淋巴瘤、白血病行化疗合并CRRT治疗，可以保护肾脏功能，有效清除潴留的水、代谢废物、炎症因子，维持内环境稳定。对骨髓移植排异患者行CRRT可以清除免疫因子，抑制排异反应，提高移植成功率。8、脑保护MARS(中东呼吸综合征冠状病毒)治疗会使肝性脑病患者颅内压降低,机制可能与增加颅内血运,减少脑水肿有关。积累的氨基酸衍生物可能导致脓毒症脑病,CRRT清除了这种过多的水溶性衍生物并且减轻了氨基酸失衡,可能对脓毒症脑病也有疗效。在昏迷状态下,酸诱导的脑酶变化参与并反映了脑内葡萄糖的利用变化,CRRT纠正了酸性环境,亦可能是另一种形式的脑保护性机制。CRRT的优势CRRT到底有什么优点？1、第一个CRRT的优点就是慢，缓慢的脱水、补液给循环带来更小的压力，减轻循环负荷，减少颅压变化。缓慢清除各种炎性介质、免疫因子、内毒素，减少内环境的剧烈变化。缓慢的电解质及酸碱调节，减少酸碱剧烈波动维持内环境的稳定。2、第二就是方便，对部分不能脱机的患者可以床边治疗，不需要挪动患者。可以给CRRT在治疗中起什么作用打个比方。患者就是一座摇摇欲坠的房子，大梁腐朽，四壁破败，急需修整。可是如果直接换大梁、砌墙壁估计房子马上就塌掉了。CRRT就是个支架，它起到暂时的固定房子，给各种专业维修人员工作提供一个机会和一定时间缓冲，在这个缓冲里如果大梁换成了，墙壁砌好了，那就又是一个新家。治疗中我们的工作就是给患者争取更多的时间辅助专科医生把本来来不及完成的治疗方案完成。