脑瘫异常运动与姿势评定表

日期日期项目项目俯卧扶独坐位独站滴状位立位平衡辅助下扶行独立（一侧）独行仰卧俯卧互换动态平衡辅助下俯卧坐独立长坐跪立坐位平衡椅坐立腹爬前臂旋手膝爬准确、稳定性分离动作意向震颤扶跪粗大动作跪立精细动作跪行双手协调次1234次日期日期左左右右脑瘫异常运动与姿势评定表病案号：9、伸手取物10、双手动作1、头部控制2、翻射3、长坐位4、爬姓名：性别：年龄：项目姓名：神经系统评定表5、跪6、站7、走8、体位交换项目浅反射上腹壁原始反射及病理反射侧弯反射性别：年龄：病案号：左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左立直反应颈右躯干左平衡反应坐右立STNR降落伞反应Moro吸吮反射月日月日月日月日月日月日一、个人卫生动作（七岁前）1洗脸、洗手1大小便会示意2刷牙2会招手招呼3梳头3能简单回答问题4使用手巾4能表达意愿5洗脚1奶瓶吸吮1翻身2用手进食2仰卧位坐位膝腱反射跟腱反射浅反射中腹壁下腹壁提睾反射跖反射位置觉原始反射及病理反射内收反射肌HoffmannBabinskiChaddcdATNR深反射肱二头肌肱三头肌温度觉指鼻试验共济运动原始反射及病理反射感觉握持反射掌颌反射痛觉触觉注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。深反射记录方法：消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持续阵挛“+++++”。检查者签名：其它跟膝胫试验Romb-Rg征髌阵挛踝阵挛日常生活活动能力（ADL)评价表姓名性别年龄病区床号.得分得分动作动作七、床上运动二、进食动作3用吸管吸引3坐位膝立位4用勺叉进食4独立坐位5端碗5爬6用茶杯饮水6物品料理7水果剥皮八、移位动作1脱上衣1床、轮椅或步行器2脱裤子2轮椅具椅子或便器3穿上衣3操作手闸4穿裤子4乘轮椅开头门5穿脱袜子5移动前进轮椅6穿脱鞋6移动手动轮椅7系鞋带扣子拉锁四、排便动作1能控制大小便2小便自我处理1扶站3大便自我处理2扶物或步行器行走五、器具使用3独站1电器插销使用4单脚站2电器开头使用5独行5M3开、关水龙头6蹲起4剪刀的使用7能上下台阶六、认知交流动作8独行5M以上（七岁后）1书写2与人交谈3翻书页4注意力集中评分标准：满分100分50项能独立完成每项2分能独立完成、但时间长每项1.5分能完成，但需要帮助每项1分两项中完成一项每项1分不能完成每项0分月日月日月日月日月日月日一、认知功能6、站1、认识常见形状7、走2、分辨常见概念8、上、下楼梯3、认识基本空间概念9、伸手取物4、认识四种颜色10、拇食指取物评估医生总分九、步行动作（包括辅助具）三、更衣动作综合功能评定表姓名：性别出生日期家长姓名.项目项目分数分数5、认识画上的东西合计6、能画圆、竖、横、斜线四、自理动作7、注意力可集中瞬间1、开水龙头8、对经过事情的记忆2、洗脸、洗手9、寻求帮助表达意愿3、刷牙10、能数数和做加减法4、端碗合计5、用手或勺进食二、言语功能6、脱穿上衣1、理解如冷、热、饿7、脱穿裤子2、有沟通的愿望8、脱穿鞋袜3、能理解别人的表情动作9、解系扣子4、能表达自己的需求8、脱穿鞋袜5、能说2～3个字的句子合计6、能模仿口部动作五、社会适应1、认识家庭成员8、能遵从简单指令2、尊敬别人，见人打招呼9、能简单复述3、参与集体性游戏10、能看图说简单的话合计5、能与母亲离开三、运动能力6、知道注意安全不动电火1、头部控制7、认识所在环境2、翻身8、能与家人亲近3、坐9、懂得健康和生病4、爬10、能简单回答社会性问题5、跪合计4、能自我称谓和表达所有关系7、能发b，p，a，o，ao等音总分：（1）（2）（3）功能状态总评：分标准（采用百分制）：（1）每项完成：2分。总分：100分（2）每项大部分完成：1.5分。总分：75分（3）每项完成一半：1分。总分：50分。（4）每项小部分完成：0.5分。总分25分。（5）未能完成：0分。总分：0分。1234神经系统评定表病案号：注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。深反射记录方法：消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持续阵挛“+++++”。检查者签名：