骨科专科护理评估的方法与

骨科专科护理评估方法与技巧广东省人民医院张瑞英主要内容护理评估的目的护理评估的内容评估的方法与技巧3安全优质护理---从护理评估开始护理程序护理评估的目的为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。建立病人健康状况收集整理的基本资料。为护理科研积累资料。护理基础评估方法初步评估一般专科评估进一步综合评估护理评估准备环境准备用物准备：体温计、血压计、皮尺、角度尺、手电筒、压舌板、手套等。关注患者感受及隐私初步评估首次入院评估病人身份核实职业教育程度婚姻状况主诉、诊断既往史服药及药物过敏史初步评估首次入院评估个人对疾病的认知及接受能力与家人关系社交支援家居设施初步评估首次入院评估基础生命体征观察一般健康状况(包括心理及情绪)日常生活自理能力活动辅助器具营养状况初步评估排便状况皮肤状况管道评估体位评估综合评估实验室检查结果评估影像学评估心电图、心脏彩超、血管彩超等术前综合评估:患者身、心状态评估,患者潜在风险(并发症)评估,医院设备及医务人员对潜在风险的应对措施的准备等.术后评估康复需求与护理剂量评估心、脑、肺、肾、肝骨科专科护理基础评估骨科专科护理评估-----顺序望、触、动、量先查全身、后查局部先查健侧、后查患侧骨科专科护理基础评估骨科专科基础评估-----方法及内容望诊站立、坐位、弯腰、俯卧姿势对称性、活动度下肢步态肿胀、皮肤色泽、颜色青紫淤斑、肌肉萎缩、畸形骨科护理---基础评估方法一般骨科评估-----方法及内容骨科专科护理基础评估骨科专科护理评估-----方法及内容触诊压痛点皮肤温度硬块肿胀关节摇动异常声响运动阻力骨科专科护理基础评估骨科专科护理评估----方法及内容动诊关节名称功能位肩关节外展450，前屈300，外旋150肘关节屈曲900腕关节背伸20-300髋关节前屈15-200，外展10-200，外旋5-100膝关节屈曲50踝关节00骨科专科护理基础评估肩关节需要多大的活动度才能满足日常生活的需求？吃饭：肩关节外展30°，前屈45°。穿衣：肩关节外展上举达150°左右。如厕：要求肩关节内旋至少能达到骶尾部。梳头：肩关节上举110°左右骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估-----方法及内容动诊主动式及被动式关节运动评估疼痛运动限制痉挛性活动关节不稳变形挛缩肌力骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估-----方法及内容量诊肢体长度肢体周径关节活动度肌力深浅感觉障碍骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估---方法及内容量诊肢体长度测量上肢肩峰---肱骨外上髁---尺骨茎突---中指指端测量下肢髂前上棘---髌骨中点---胫骨内踝骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估-----方法及内容量诊肢体周径专科评估-肢体外周血循环创伤骨科评估解决3大问题：血运（血管）感觉（神经）活动（肌肉和关节）课堂练习1患者男、5岁、不慎跌倒致右上肢疼痛、活动受限7小时入院。你作为接诊护士，在骨科专科观察方面，应该评估些什么？专科评估-脊髓损伤感觉运动评估脊髓休克评估感觉运动平面评估：确定脊髓损伤程度肌力评估二便功能评估康复评估并发症观察评估脂肪栓塞患者的护理评估？骨折或创伤后容易发生哪些早期并发症？骨折或创伤后容易发生哪些晚期并发症？当患者出现肺栓塞的临床表现时，如何评估与处理？低血容量性休克的急救处理有哪些？临床上如何评估骨筋膜室综合征的风险？如何预防和处理？如何评估与预防创伤骨科手术切口感染？骨科大手术术后怎样评估深静脉血栓形成的风险与预防措施的选择？如何评估患者足下垂的风险和根据个体选择合适的措施？骨科危急并发症评估及处理并发症原因处理-创伤性休克多量出血→体液流失-紧急持维生命措施-去除病因：止血、感染、过敏-适当使用药物：-纠正酸碱平衡；-升压、增加心肌收缩-成人呼吸窘迫綜合症休克缺血→肺缺血缺氧输液过量→灌流损害伤及头颅→颅内压↑→肺血管收缩肺器官损害脂肪栓塞-维护呼吸系統-治疗休克，维持循环功能-预防血栓形成-避免脂肪栓塞：清创；尽早固定骨折，尤其是长骨骨折-控制感染：纠正酸碱失衡并发症原因处理-急性肾功能衰竭1.创伤、手术大量失血→休克→肾血管痉挛→腎血流減少→腎小管坏死→內毒素形成→DIC发生(尿少)2.肾功能衰竭：肾小球损害→失去排尿功能(非尿少)-观察：尿量、生命体征-补充液体-控制电解质平衡-药物：利尿剂无效→透析法-食物：蛋白質摄入量按肾功能指标调整-多系统器官衰竭1.严重创伤/烧伤2.严重感染→体內激素、效应细胞活动异常，內毒素加剧→器官功能损害→多系统器官衰竭-预防重于治疗-一切预防从谨密观察和关注病人化验报告开始-积极治疗休克、預防控制感染和过度的炎症反应，-早期予以代谢支持和器官功能支持并发症原因处理脂肪栓塞综合症1.突发型：伤后/术后24時內出现2.不完全脂肪栓塞：伤后/术后1-6天出现3.完全脂肪栓塞：12-48小時內出现1.血管外源性骨折→骨骼损伤破裂→脂肪細胞释放出脂肪颗粒→进入静脉系统→肺脂肪栓塞→呼吸系統衰竭→多系統器官衰竭o严密观察：-呼吸系统：气促、咳嗽、胸痛→肺梗塞症狀-神经系统：烦躁、瞻妄、嗜睡、头痛、呕吐、抽搐、痉挛、高热-循环系统：脉博增快、BP骤降+心絞痛-泌尿系統尿少，含脂肪滴-发热38̊°C(伤后48hr.)-出血点：24-72hr.出現或7-8天针尖大小、圆形、色紅见下眼睑結膜、眼底、肩、颈、胸、腹、大腿o抗栓塞、感染药物治疗，转转重症监护-肾上腺皮质激素、抗生素、利尿剂等并发症原因处理-脊柱休克见于脊柱创伤或病变者因脊柱移位或骨折→软组织肿胀/骨组织压迫脊髓腔→致脑脊液循环受阻•搬运患者要严格按轴线，先固定颈椎，滚木式•减轻水肿–类固醇•注意生命体征、肢体感觉活动/损伤平面程度、感知、血循环狀况•心理-骨筋膜室综合征常见于四肢创伤尤其是双根骨处肌肉及血管被组织如筋膜及骨包围形成间室，当受伤后软组织肿胀，肌肉间室受压，微循环障碍，致肌肉组织缺血坏死•评估：及早发现5P征：pain痛,paralysis麻痹、瘫痪，paraesthesia感觉异常；pallor皮色苍白；pulseless无脉•测量组织间压力•减外压，如放松石膏、夾板•減內压，肌肉筋膜切开护理评估的方法与技巧沟通是基础、专业是关键、技术是保证。系统地观察:整体与个体护理体查:客观、准确交谈:建立在互相信任的关系查阅记录:手术记录、用药记录、实验室指标等护理评估的方法与技巧技巧的关键在于：正确评估、分析、整理资料并识别患者存在哪些现存或潜在的高风险因素选择个体化的护理措施。护理评估的方法与技巧护理评估应该贯穿患者就医的全过程,不断的修正护理措施.选择护理措施必须建立在科学的评估基础上.通过评估能前瞻性的预测到病人可能出现的风险,建立预防为主的护理思维.