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异常产程的处理泸州市妇幼保健院赵雪梅头位异常头盆不称：因胎儿过大或胎头位置异常（俯曲不良或不同程度仰伸）使胎头通过骨盆的径线增加，导致胎头大小与骨盆大小的不相称。头位异常高直后位：胎头不屈不俯衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致。胎头枕骨向后靠近骶岬。前不均倾位：枕横位入盆的胎头以前顶骨先入盆（前顶骨落于耻骨联合后方），使后顶骨架于骶岬上无法入盆。持续性枕后位凡在临产后经过充分试产，当分娩以任何方式结束时，不论胎头在骨盆的哪一平面上，胎头枕部仍在母体骨盆的后方者，发生率约4～5%。持续性枕横位凡正式临产后经过充分试产，至分娩结束时，不论胎头在骨盆的哪一个平面，胎头仍持续于枕横位者。发生率3%左右.头位异常异常产程的处理•第一产程•第二产程•第三产程第一产程•确定临产时间：按照临产的定义，有规律宫缩伴有宫颈扩张及胎先露的下降即为临产的开始。通常情况下，初产妇规律宫缩开始后，首先是宫颈管短缩，而后才出现宫颈口扩张，但也有少数产妇规律宫缩开始时宫口已扩张至1-2cm。对于正常产程的产妇，临产开始的时间较为明确。但对于原发宫缩乏力的产妇，宫缩可能一直表现不规律，也可不伴有宫颈的扩张，但宫缩影响产妇的正常生活，且应用强镇静剂如哌替啶100mg肌注4小时后仍不能抑制，此种情况也应确定为临产的开始，并考虑原发宫缩乏力加以干预。第一产程•需要关注：子宫收缩宫口扩张胎头下降产妇状态•分类：一、潜伏期二、活跃期潜伏期•潜伏期:指临产到宫口开大6cm。•延长：初产妇超过20小时，经产妇超过14小时。潜伏期延长•病因：1）产力异常2）产道异常3）胎儿异常4）产妇精神心理因素潜伏期异常临床表现：1、母体方面2、胎儿方面临床表现母体：除产程延长外，还可出现以下表现1、产妇衰竭：产妇可出现乏力，进食减少或烦躁不安，部分出现体温升高，严重者肠胀气、尿潴留、甚至水电解质紊乱2、子宫收缩力异常3、胎膜早破临床表现•胎儿方面：1、胎儿头皮水肿或血肿2、胎头下降受阻：表现为规律宫缩后迟迟不入盆或跨耻征阳性，入盆后颅骨重叠过度3、胎儿窘迫处理：•在排除头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征，即潜伏期延长本身不作为剖宫产指征，但当存在头盆不称、胎窘等问题时应考虑。在母婴状态良好的情况下，缓慢但有进展的产程无需干预。当产程停滞或母婴状况出现改变时应采取以下处理措施：1、一般处理•寻找原因，如是否存在膀胱充盈影响胎头下降及宫口扩张；重新评估胎儿大小及胎头入盆情况，是否存在头盆不称；尽可能明确胎儿枕位是否正常，必要时通过调整孕妇体位（如枕后位的产妇采用与胎儿背部同侧的侧俯卧位）来纠正胎儿枕位的异常；评估宫缩情况；加强支持治疗，如鼓励进食、精神安慰、适当补液。2、强镇静剂•助产妇休息肌内注射强镇静剂。考虑患者较为疲劳的情况下使用，且24小时内使用后不再重复。85%潜伏期延长产妇经镇静剂处理将会进入活跃期，约5%仍处于不规律宫缩阶段，需要用缩宫素加强宫缩，而另外10%在应用镇静剂后宫缩消失，即假临产。3、人工破膜•当产程停滞时，或羊水过少，胎心监护异常时可考虑使用，不仅可以加强宫缩，促进产程进展，同时还可以了解羊水性状及胎儿宫内状态。但需在胎头衔接的情况下才可以使用，在宫缩间隙时破膜，破膜后警惕脐带脱垂。掌握并记录人工破膜的指征，不主张常规人工破膜。4、缩宫素加强宫缩•如产程停滞确因宫缩乏力所致，需使用缩宫素加强宫缩，可配合人工破膜。破膜后，在无母婴异常表现的情况下，应至少静脉点滴缩宫素12-18小时，若无改善则考虑助产失败。干预指征1、孕妇异常1）孕妇极度疲倦或衰竭2）脉搏明显增快，体温37.8℃3）脱水、皮肤黏膜下干燥、尿液浓缩甚至少尿。4）孕妇情绪失控2、胎儿窘迫1）胎监出现反复变异减速或晚期减速2）胎心基线100次/分或160次/分3）羊水粪染潜伏期异常3、剖宫产指征1）经过充分试产及处理，胎头始终不能衔接者。2）产程经积极处理后无进展，考虑有头盆不称的可能。3）出现上述孕妇异常或胎儿窘迫的情况，产妇短时间不能经阴道分娩。活跃期异常•定义：从宫口扩张6cm到宫口完全扩张的阶段。当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，宫口停止扩张≥4小时；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6小时，可诊断活跃期停滞。•需要关注以下几方面：宫缩，宫口扩张，胎先露下降，产妇精神心理因素•胎先露下降：宫口扩张4—9cm，胎先露下降加速，初产妇＜1cm/h，经产妇＜2cm/h，则为先露下降延缓，胎先露下降1小时以上无进展则为胎先露下降阻滞。活跃期异常•病因：导致潜伏期延长的所有病因均可导致活跃期异常的发生：1）产力异常；2）产道异常；3）胎儿异常：胎位异常常见。活跃期异常•临床表现：活跃期除需关注宫口扩张情况外，还应关注胎先露下降情况。当宫口开大5cm时，胎先露通常可达到坐骨棘水平，若出现胎先露下降延缓或阻滞，则应重视。宫口扩张＜0.5cm/h，应积极处理，积极处理后产程无进展，超过诊断时限考虑活跃期停滞。活跃期异常•处理：原则于潜伏期处理基本相同。镇静剂活跃期异常•剖宫产指征：1）出现上述孕妇异常或胎儿窘迫的情况，经积极处理无改善，短期内不能经阴道分娩。2）胎头下降停滞于+2或+2以上水平，考虑头盆不称可能。3）胎位异常（如面先露、高直后位、不均倾位等）产程中不能纠正，且影响产程进展。4）活跃期停滞经积极处理产程无进展。活跃期异常•处理技巧：如产程过程中产妇疲劳，但胎心好，可先行产程休息，有利于宫缩协调；若潜伏期曾有产程休息，或产程时间不长，产妇一般情况尚好，可先行人工破膜了解胎儿宫内情况，而后给予酌情给予缩宫素加强宫缩；若产妇疲劳，胎心监护不确定，亦可先行人工破膜了解胎儿宫内情况，而后给予产程休息，待产妇情况好转、宫缩协调后，再给予缩宫素加强宫缩。第二产程异常需要关注的问题：1.子宫收缩2.胎头下降3.指导产妇屏气第二产程异常椎管内镇痛无椎管内镇痛初产妇＞4小时＞3小时经产妇＞3小时＞2小时胎先露：初产妇＜1cm/h，经产妇＜2cm/h，为胎先露下降延缓，胎先露下降1小时以上无进展，为胎先露下降停滞第二产程异常病因1、产力异常2、产道异常：多由中骨盆水平异常所致3、胎儿因素：胎儿过大或胎位异常4、产妇精神心理因素5、脐带异常第二产程异常临床表现1、母体方面：出现衰竭表现，若有头盆不称，产妇可出现不协调宫缩，宫缩乏力，亦可出现病理性缩复环、血尿、腹痛、烦躁等，应警惕子宫破裂。2、胎儿方面：若胎头受阻下降，可能出现颅骨骨缝过度重叠，也可因胎儿头皮水肿或血肿骨缝探查不清；或产瘤逐渐增大，误认为为胎头下降，从而延误治疗。胎儿因胎儿受压过久引起脑组织缺氧或受到损伤，出现胎儿窘迫等。第二产程异常处理：1、评估与判断：出现胎先露下降延缓或停滞，应及时行阴道检查，评估是否存在头盆不称，若存在明显头盆不称应剖宫产终止妊娠；若无明显头盆不称，可采取进一步处理。应注意膀胱充盈或尿潴留等情况导致的胎头下降受阻。当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应检查胎方位。2、缩宫素加强宫缩3、手转胎头提倡预防性第二产程早期行手转胎位。干预指征•1、孕妇异常及胎儿窘迫：表现见潜伏期•2、剖宫产指征1）不能纠正的孕妇异常或胎儿窘迫，短期内不能经阴道分娩2）胎头下降停滞于+2水平以上，考虑头盆不称可能3）胎位异常（如面先露、高直后位、不均倾位等），产程中不能纠正4）枕横位或枕后位，手转胎头失败，胎头位于+2水平以上，无法阴道助产。第三产程•需要关注：1、胎盘剥离征象2、协助胎盘娩出3、检查胎盘、胎膜4、检查软产道5、预防产后出血•定义：指从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出的全过程，又称胎盘娩出期。需5-15分钟不应超过30分钟。超过30分钟则称为第三产程延长。第三产程异常病因：1、子宫收缩因素2、胎盘因素另外膀胱充盈会阻挡胎盘娩出的通道，同样可导致第三产程延长。第三产程异常处理：胎儿娩出后，应等待胎盘自然剥离。1、缩宫素的应用2、可控性牵拉脐带3、人工剥离胎盘术4、手术治疗第三产程异常干预指征：1、第三产程超过15分钟2、产妇阴道出血：超过200ml或一次性出血＞150ml，而胎盘未剥离。•34床解顺英5-2905:39宫颈容受90%未扩张20-40秒/4-5分临产21:061cm5-3018:00规律宫缩1cm22:48胎膜自破2cm5-3100:4010cm•8床杨霜16:552cm羊水II18:20LOTS-2II—III21：253cmLOTS-200:3010cmLOTS-003:30S-0沟通手术04:36LOT分娩2-6-73600g•20床邹茂08:103cm-212:50羊水I粪染17:3010cm0LOT20:15+2/0III沟通手术21:20剖宫产4-7-103100g•31床杨雪05:47宫颈容受90%未扩张30-40秒/3-4分临产18:304cm20:005cmS-2LOT23:4510cmS-1LOT02:45S+3沟通胎吸羊水I10-10-103900g（36:98）