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商洛职业技术学院教案首页课程名称药理学专业班级2013高护班授课教师赵晋授课序次授课类型理论授课学时2授课题目（章节）第二十一章甲状腺激素与抗甲状腺药第二十二章降血糖药教学目的与要求1.掌握硫脲类抗甲状腺药、碘和碘化物的药理作用、临床应用与不良反应；2.掌握胰岛素的常用制剂、药理作用、用途及不良反应及防治；熟悉磺酰脲类、双胍类降血糖药的药理作用、用途及不良反应；3.初步具有根据药物的作用、用途及不良反应及注意事项制定护理措施及对患者、家属进行相关护理宣教的能力。教学重点与难点【重点】抗甲状腺药的作用机制、临床应用及主要不良反应；胰岛素作用及用途。【难点】抗甲状腺药的作用机制与甲状腺素合成的关系教学方法与手段讲授使用教材及参考书1、使用教材：陈树君秦红兵主编，药理学，第3版，人民卫生出版社，2014年1月2、参考书：（1）王开贞于肯明主编，药理学，第6版，人民卫生出版社，2009年7月（2）弥曼主编，药理学，第2版，人民卫生出版社教案续页教学内容辅助手段时间分配导入：讲述碘缺乏症相关知识第二十一章甲状腺激素及抗甲状腺药第一节甲状腺激素甲状腺素【作用】1．维持生长发育：适量甲状腺激素能促进机体正常生长发育，对神经系统和骨骼系统的发育尤为重要。甲状腺功能低下时，小儿可致呆小病（克汀病），表现为身体矮小、肢体粗短、智力发育低下；成人可引起粘液性水肿，表现为中枢神经兴奋性降低、记忆力减退等。2．促进新陈代谢：甲状腺激素能促进糖、脂肪、蛋白质代谢，促进物质氧化，提高基础代谢率，使产热增多。甲亢时，常有怕热、多汗、乏力、消瘦等症状。甲状腺功能低下时，基础代谢率降低，产热减少，可出现畏寒怕冷。3．提高机体对儿茶酚胺的敏感性：因甲状腺激素可增强机体对儿茶酚胺的敏感性，故甲状腺功能亢进时可出现交感神经活性增强的症状，如心率加快、多汗、震颤、失眠、心排出量增加及血压升高等。【临床应用】1．呆小病：呆小病重在预防，若及早诊治，发育仍可正常；若治疗过晚，躯体虽可发育正常，但智力仍然低下。治疗应从小剂量开始，须终身治疗。2．粘液性水肿：对垂体功能低下的患者宜先用糖皮质激素再给予甲状腺激素，以防发生急性肾上腺皮质功能不全。对昏迷患者应立即静脉注射大剂量左甲状腺素，待苏醒后改口服。3．单纯性甲状腺肿：以含碘食盐、食物预防为主；也可给予甲状腺5分钟20分钟激素，补充体内甲状腺激素的不足，并抑制促甲状腺激素过多分泌，从而缓解甲状腺组织代偿性增生肥大。【不良反应】过量引起甲状腺功能亢进，表现为心悸、多汗、失眠、多食、消瘦和手震颤等症状，重者可出现发热、呕吐、腹泻、脉搏快而不规则；老年人和心脏病患者应用可诱发心绞痛、心肌梗死等，一旦出现，应立即停药，必要时用β受体阻断药等进行对症治疗。孕妇、哺乳期妇女慎用。糖尿病、高血压、快速型心律失常、甲亢患者禁用。第二节抗甲状腺药一.硫脲类【作用】1．抗甲状腺作用：硫脲类药物通过抑制甲状腺细胞内的过氧化酶，阻止酪氨酸的碘化和碘化酪氨酸的缩合，从而抑制甲状腺激素的生物合成。2.免疫抑制作用：硫脲类药物尚能抑制甲状腺免疫球蛋白的生成，对甲状腺功能亢进症有一定的病因性治疗作用。【临床应用】1．甲亢的内科治疗：适用于轻症、术后复发、不宜手术或放射性碘治疗者。开始治疗时给予大剂量，经1～3个月后症状明显减轻，当基础代谢率接近正常水平时，即可逐渐减量至维持量，疗程一般为1～2年,有时可长达数年。2．甲亢手术前准备：甲亢手术前先服硫脲类药,使甲状腺功能接近正常水平,可减少手术病人在麻醉和手术后的并发症和术后甲状腺危象的产生。手术前2周加服大剂量碘剂，使腺体缩小变韧，减少出血，以利于手术。3．甲状腺危象的综合治疗：甲亢患者在手术、外伤、感染、精神刺激等诱因的作用下，甲状腺激素突然大量释放入血，导致高热、虚脱、20分钟心力衰竭、肺水肿和电解质紊乱的现象，称为甲状腺危象。此时必须应用大剂量碘剂，并加用丙硫氧嘧啶，以阻断甲状腺激素的合成和释放及抑制外周血中T4转为T3。【不良反应】1．粒细胞缺乏症：为本类药物最严重的毒性反应，常发生在治疗后的2～3个月内，故用药期间应定期检查血象，如白细胞总数明显降低（3.0×109/L）或有发热、咽痛等症状，应立即停药并用升白细胞药。2．过敏反应：可出现皮疹、瘙痒、药热等过敏反应，可用抗组胺药对抗。3．甲状腺肿大：因血中甲状腺激素减少，通过负反馈增加了TSH分泌，引起甲状腺代偿性增生肿大，严重者可产生压迫症状。4．消化道反应：恶心、呕吐、腹泻等，餐时服可减轻。偶见严重肝损害。5.甲状腺功能减退：长期过量用药可发生，应定期检查。二、碘及碘化物碘及碘化物常用碘化钠、碘化钾、复方碘溶液（卢戈液）。【药理作用】1.小剂量碘：参与甲状腺激素的合成。2.大剂量碘：抑制甲状腺球蛋白水解酶，抑制甲状腺激素的释放；还能抑制甲状腺激素的合成。【临床应用】1.小剂量碘防治单纯性甲状腺肿。补充小剂量碘可消除因碘缺乏所致的智力损害。2.大剂量碘：①用于甲状腺功能亢进手术前准备。②甲状腺危象的治疗。【不良反应和注意事项】1.过敏反应2.慢性毒性3.诱发甲状腺功能紊乱三、放射性碘放射性碘131I能释放β射线，能选择性地破坏甲状腺实质，因增生组织对射线敏感，故很少波及周围组织。临床可用于甲亢的治疗和甲状腺功能检查。四、β肾上腺素受体阻断药用于控制严重甲亢、甲状腺危象或危象先兆的某些症状，减轻震颤、心悸、紧张、焦虑、多汗、心动过速等。是治疗甲亢的辅助药物。也可作为甲状腺手术前的准备用药。第二十二章降血糖药第一节胰岛素【作用】1．降低血糖：胰岛素可促进葡萄糖的摄取，加速葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化，促进糖原的合成及贮存，抑制糖原分解及糖异生，从而降低血糖。2．促进脂肪合成：胰岛素能促进脂肪合成，抑制脂肪分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成，增加脂肪的合成与贮存。3．促进蛋白质合成：胰岛素可增加氨基酸的转运和促进蛋白质合成，抑制蛋白质的分解。4．促进钾离子转运：促进K+进入细胞内，降低血K+，增加细胞内K+浓度。【临床应用】1．糖尿病：胰岛素对各型糖尿病均有效。主要用于：①1型糖尿病；②糖尿病发生并发症者，如酮症酸中毒、高渗性昏迷；③2型糖尿病经饮食控制和口服降血糖药治疗未能控制者；④糖尿病有合并症者，如严重感染、高热、创伤、手术及分娩等。2．纠正细胞内缺钾：胰岛素与氯化钾、葡萄糖组成极化液（GIK），可促进钾内流，纠正细胞内缺钾，用于防治心肌梗死时的心律失常。25分钟此外，胰岛素还可与ATP、辅酶A组成能量合剂，用于心、肝、肾疾病的辅助治疗。【不良反应】1．低血糖：最常见。表现为饥饿感、出汗、心悸、震颤等症状，严重者可引起昏迷、惊厥及休克，甚至死亡。发生低血糖时应及时处理。轻者可进食少量饼干、面包和糖水等。严重低血糖时，应立即静脉注射50%葡萄糖。普萘洛尔等β受体阻断药与胰岛素合用可增加低血糖的危险，并可掩盖低血糖某些症状，延长低血糖时间，故应注意调整胰岛素用量。2．过敏反应：多为皮疹、血管神经性水肿，偶有过敏性休克。必要时用H1受体阻断药和糖皮质激素治疗，并改用其他种属动物胰岛素或高纯度胰岛素。3．局部反应：表现为红肿、皮下结节或皮下脂肪萎缩。4．胰岛素抵抗：机体对胰岛素的敏感性降低称为胰岛素抵抗，又称胰岛素耐受性。宜换用高纯度胰岛素或人胰岛素，也可加用口服降血糖药。第二节口服降血糖药一、磺酰脲类药第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲（优降糖）、格列吡嗪第三代：格列齐特（达美康）等。【作用】1.降血糖作用：其作用主要是通过促进已合成的胰岛素释放入血而发挥降血糖作用。对胰岛素的合成无影响，因而对正常人和胰岛功能尚存的糖尿病患者有效，对1型糖尿病及胰腺切除者单独应用无效。2.抗利尿作用：格列本脲、氯磺丙脲能促进抗利尿激素分泌并增强其作用，减少水的排泄。3.对凝血功能的影响：格列齐特能降低血小板粘附力，刺激纤溶酶20分钟原的合成，恢复纤溶活性，改善微循环，对预防或减轻糖尿病人微血管并发症有一定作用。【临床应用】1．糖尿病：用于2型糖尿病；胰岛功能尚存且单用饮食控制无效者；用于胰岛素耐受者，可减少胰岛素的用量。2．尿崩症：氯磺丙脲可使尿量减少，与氢氯噻嗪合用可提高疗效。【不良反应】1．消化道反应：常见胃肠不适、恶心、腹痛、腹泻等，多与剂量有关，减少剂量或继续服药可消失。2．过敏反应：出现皮疹、粒细胞减少、血小板减少、胆汁郁积性黄疸及肝损害。应定期检查血象和肝功能。3．低血糖反应：过量可发生持续性低血糖，老年人及肾功能不全者尤为多见。格列本脲、格列齐特等第二代药物较少引起低血糖。4．中枢神经系统反应：大剂量氯磺丙脲可引起精神错乱、嗜睡、眩晕和共济失调等症状。二、胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮【作用和临床应用】本类药物能特异性提高机体（肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素的敏感性，降低血糖；保护胰岛B细胞功能；有效降低血脂；抑制血小板聚集、炎症反应和内皮细胞的增生，发挥抗动脉粥样硬化作用。主要用于治疗胰岛素抵抗和2型糖尿病，无论是单独应用还是联合治疗（与胰岛素、磺酰脲类或甲福明合用）都能取得较好的降糖效果，但无内源性胰岛素存在时无效。【不良反应】本类药物具有良好的安全性和耐受性，低血糖反应发生率低。副作用主要是嗜睡、头痛及胃肠道反应等。应注意的是曲格列酮可损害肝功能，故用药前应测肝功能，血清氨基转移酶升高超过正常2.5倍者禁用；用药期间定期检查肝功能，用药第一年每2个月1次，以后每6个月1次。三、双胍类【作用和临床应用】能明显降低糖尿病患者血糖，对正常人血糖几无影响，不会引起低血糖。作用机制可能是：①促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；②减少肝内糖原异生；③抑制肠道对葡萄糖的吸收；④抑制胰高血糖素释放。主要用于2型糖尿病，尤其是肥胖及单用饮食控制无效者。【不良反应】1．胃肠反应：主要是食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、口苦、金属味等，饭后服可减轻，减量或停药后即消失。2．乳酸血症：因促进糖无氧酵解，产生乳酸，尤其在肝、肾功能不全、心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒，可危及生命。肝、肾功能不全者禁用。四、α-葡萄糖苷酶抑制药及餐时血糖调节药阿卡波糖通过在小肠竞争性抑制水解碳水化合物的α-葡萄糖苷酶，减慢水解及产生葡萄糖的速度，延缓吸收。可降低餐后血糖。临床用于轻、中度Ⅱ型糖尿病人。主要副作用为胃肠道反应。服药期间应增加碳水化合物的比例，以提高疗效。瑞格列奈非磺酰脲类的口服降糖药。通过促胰岛素分泌而降糖，作用比格列本脲强3~5倍。其最大优点是促进储存的胰岛素类似生理性分泌，并对功能受损的胰岛细胞起到保护作用。适用于Ⅱ型糖尿病人，尤其是老年和肥胖患者与双胍类合用有协同作用。小结：教案末页教学小结第二十一章甲状腺激素及抗甲状腺药第一节甲状腺激素第二节抗甲状腺药第二十二章降血糖药思考题及作业题1．甲亢手术前应如何进行药物准备？为什么？2．抗甲状腺药有哪几类？说出各类的代表药物及临床应用？3．哪些药物可用于甲状腺危象的治疗？为什么？4.胰岛素有何用途？教学后记1.适当讲授碘缺乏症相关知识有利用学生对所学知识理解和记忆。2.授课过程中要适当接受糖尿病防治知识。