血液净化常用技术及适应症

血液净化常用技术原理及适应症医院2017.06.16一、血液净化的定义或概念通过体外技术清除或补充体内（血液内）的某些物质过程。血液净化的目的：补其不足，去其有余补充血液中缺乏物质清除血液中有害物质二、哪些技术原理？弥散：浓度梯度对流：压力超滤：压力吸附：膜功能1、物质弥散交换的原理溶质从高浓度处向低浓度处的运动驱动力：半透膜两侧物质浓度差方向：高浓度低浓度主要物质：小分子溶质尿素、肌酐、尿酸、电解质扩散血液膜透析液血液膜透析液水加入染料部分混合混合均匀time物质弥散交换的原理2、对流交换的原理对流（超滤，对流转运）液体在压力梯度下，透过半透膜的运动驱动力：压力差方式：水带溶质，伴随超滤进行清除物质：所有溶质，以中、大分子为主膜膜压力高压力低压力高压力低负压半透膜半透膜负压对流交换的原理三、基本组成机器设备（包括水处理）耗材：专用、通用血管通路其它：0.9%氯化钠注射液、肝素等四、哪些血液净化的模式？血液透析(HD)单纯超率（单超UF）序贯透析血液滤过(HF)血液透析滤过(HDF)血浆置换(PE)血液灌流(HP)全血/血浆吸附（PP）连续性血液净化(CRRT)腹透(PD)根据治疗时间：间隙性持续性1、血液透析概念利用半透膜将病人的血液与透析液进行充分交换，从而清除体内毒性物质、纠正体液失衡的治疗方法。血液透析血液透析的原理血液透析原理血液透析是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程，使得膜两侧溶液中的水分和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质）则不能通过。血液透析HemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质离子,NH4BUN,Cr溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散血液透析功能血液透析清除的毒物主要以分子量较小（＜500道尔顿）的水溶性物质为主弥散:溶质通过半透膜从高浓度向低浓度处运动。渗透：溶剂或稀释溶液从低浓度溶液向高浓度溶液侧运动的过程。超滤：利用透析膜两侧的压力差，使血液中的水分向透析液侧移动，从而排除体外。500D5000D50000D弥散吸附对流血液透析的基本原理血液中的溶质或毒性物质的分子量氯化钠SodiumChloride58.5D尿素Urea60肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180血液中的溶质或毒性物质的分子量脂多糖LPS100000D肿瘤坏死因子-aTNF-a17400白细胞介素-1βIL-1b1700白细胞介素-6IL-622000~29000IL-88000~9000IL-1035000~40000铝酸三钙C3a2500C5a2800缓激肽1060B内啡肽4000外毒素20000~50000血液透析的适应证终末期肾病透析指征：非糖尿病肾病eGFR＜10ml/(min·1.73㎡）；糖尿病肾病eGFR＜15ml/(min·1.73㎡）。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。急性肾损伤；药物或毒物中毒；严重水、电解质和酸碱平衡紊乱；其他：如严重高热、低体温等。确诊急性肾小管坏死（ATN）2天内属高分解代谢型:每日Bun增高8.9mmol/l，Scr88.4μmol/l非高分解代谢型有下述之一者：a:尿毒症症状明显，如恶心、呕吐、精神症状等b:有水钠潴留或充血性心衰症状、急性肺水肿c:血钾6.5mmol/L，ECG有高钾表现d:Scr442μmoI／L以上,BuN17.8mmol/L以上e:代谢性酸中毒（CO2CP13mmol/l)f:少尿或者无尿2天以上急性肾功能衰竭药物中毒:通常中毒3小时内是血液净化的最佳时机，12小时以后治疗效果欠佳分子量500dal，水溶性为主合并急性肾衰、心衰及肝功能衰竭中毒症状重，无特异的解毒药血液透析配合肾移植（1）肾移植前进行充分ＨＤ，来维持病人机体良好状况，提高手术的成功率（2）移植后出现急性肾衰，急慢性排斥，移植失败等。血透可清除的药物：镇静、催眠药：巴比妥类、眠尔通、导眠能、水合氯醛、苯巴比妥抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪醇类：甲醇、乙醇、异丙醇解热镇痛药：扑热息痛、非那西汀抗心律失常药：普鲁卡因酰胺、奎尼丁抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平抗癌药：环磷酰胺、甲氨碟呤内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸金属及其盐类：铜、砷、钾、钙造影剂血液透析的禁忌证无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：颅内出血或颅内压增高；药物难以纠正的严重休克；严重心肌病变并有难治性心力衰竭；活动性出血；精神障碍不能配合血液透析治疗。2、单纯超滤的概念单纯超滤是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。单纯超滤原理血液引入透析器后，不用透析液，单纯依赖增加负压，扩大透析膜跨膜压力差达到清除体内水分的目的。单纯超滤的适应证和禁忌证适应证：药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿；难治性心力衰竭；急、慢性肺水肿。维持性血液透析的患者，未能满意控制体液储留，血压升高，估计一次超滤量超过体重的5%禁忌证：无绝对忌证，但下列情况应慎用严重低血压；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。3.序贯透析原理将超滤和弥散两个过程分别进行。即在单纯超滤时，不用透析液，只靠增加负压，扩大跨膜压力差，以清除体内水分，而不进行弥散透析；在单纯弥散透析时不用负压超滤脱水，单纯清除溶质。序贯透析适应症体重增长过速透析中血压不稳心血管功能差的急性透析患者4、血液滤过原理它模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以对流的方式，滤过清除血液中的水分和毒性物质允许滤过的分子量一般小于6万道尔顿。血液滤过适应症血液透析耐受性差，经常出现恶心、呕吐、头痛、腓肠肌痉挛等失衡反映器质性心脏病、心血管功能不稳定、周围神经病变、糖尿病、老年人末梢神经病变、顽固性瘙痒、高磷血症、难治性水肿等淀粉样变非容量负荷性心衰肾素依赖性高血压常规透析已发生高血压者有严重继发性甲状旁腺功能亢患者，经血滤可清除大量甲状旁腺激素，减轻肾性骨营养不良5、血液透析滤过原理结合血液透析和血液滤过的优点：以弥散高效清除小分子物质；和通过对流清除中分子物质。ConvectionVS.DiffusionDialysateConvectionBloodFlowDiffusion对流弥散血液透析滤过适应症顽固性高血压全身瘙痒肾性骨营养不良合并腕管综合征6、血液灌流的概念血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。血流血流•活性碳血液灌流的原理中性吸附树脂活性炭比表面积800-1000m²/g1000m²/g孔径均一，13-15nm分布不一吸附机理物理吸附物理吸附吸附谱相对特异性无选择性吸附物质中大分子、脂溶性高的物质中小分子，亲水物质应用范围解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒副作用小，对电解质无吸附、对血液有形成分仅有微量吸附对血液有形成分有吸附操作对比操作简单操作简单中性吸附树脂与活性炭的比较血液灌流的原理血液灌流联合血液透析的适应证□对各种急性中毒患者的抢救：治疗最多者是①有机磷农药、②各种毒鼠药、③各种抗癫痫、精神失常和镇静安眠药物的中毒、鱼胆中毒、中草药中毒、毒蕈中毒、杀虫剂中毒、除草剂中毒、重金属中毒、有机溶剂中毒对以及吗啡类药物、洋地黄类药物中毒、抗生素中毒、肿瘤化疗药物等中毒。血液灌流联合血液透析的适应证对长期维持性血液透析患者慢性并发症的治疗：严重皮肤搔痒症、神经肌肉疼痛、顽固性高血压、慢性心包炎、甲状旁腺功能亢进、淀粉样变性等。其它疾病治疗：脓毒血症、肺性脑病、尿毒症性脑病、重症坏死型胰腺炎、肝昏迷、甲状腺危象、SLE等。血液灌流与血液透析联合治疗的时机□最佳时机是中毒或服药后6～8小时；□血浆毒物或药物浓度达到或超过致死浓度，以及毒物、药物有可能继续吸收；□严重中毒导致低氧血症、低体温、低血压，药物治疗无效；□严重中毒已经有较长时间的昏迷、脏器功能改变；□有代谢和（或）延迟效应的药物或毒物。7、免疫吸附的概念免疫吸附(immunoadsorption，IA)疗法是将抗原、抗体作为配基与载体结合,制成吸附柱,通过抗原抗体的免疫反应,选择性或特异性地清除患者血液中与免疫有关的致病因子,从而达到净化血液、治疗疾病的目的。连续性血浆吸附免疫吸附的原理将抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体结合,制成吸附剂,利用其特异性吸附性能,选择性或特异性地清除除患者血液中内源性和外源性致病因子。免疫吸附的治疗时机不适合用激素治疗的育龄或妊娠SLE时激素和免疫抑制药物疗效不好时伴有高浓度循环免疫复合物时多器官功能损害并有恶性进展时狼疮急性严重进展，危及患者生命