1建水县中医医院针推科重点病种之一周围性面神经麻痹诊疗常规(2008)周围性面神经麻痹是脑神经节病变中最常见的疾病之一,是由于脸部一侧肌肉因控制神经发生障碍而造成的以口眼向一侧歪斜为主要特征的瘫痪现象。最常见是贝尔氏麻痹。因为面部局部受风或寒冷刺激,引起面神经管及其周围组织的炎症、缺血、水肿,或自主神经功能紊乱,局部营养血管痉挛,导致组织水肿,使面神经受压出现炎性变化所引起。本病可发生于任何年龄,无明显的季节性,多发病急速,以一侧面部发病多见。祖国医学称之为“口辟”“喎辟”“口喎”“口眼歪斜”,早在张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇说:“寸口脉浮而紧,浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,喎辟不遂。”晋·巢元方《诸病源候论·风口候篇》说:“风邪入于足阳明,手太阳之经,遇寒则筋急,引颊故使口喎辟。”清·王清任《医林改错》说:“若壮盛之人,无半身不遂,忽然口眼歪斜,乃受风邪阻滞经络之症。”由上述可见,其外因为风寒热之邪,其内因为气血之虚弱。诊断标准21、发病突然或有面部受凉、受风病史;2、除部分患者起病后有耳痛、颜面部不适外,多数患者因说话不便或被他人发现患病;3、患者面部麻木不适,出现鼻唇沟变平坦、口角低、额纹消失,鼓腮漏气,齿颊间有食物存积;4、角膜反射,眼轮匝肌反射,口轮匝肌反射,瞬目反射均减退;5、恢复期偶可见患侧面肌痉挛或“鳄鱼泪”现象。6、损害在茎乳孔以上影响鼓索支时,则有舌前三分之二味觉障碍;损害在镫骨神经处,可有听觉障碍;损害在膝状神经节,可见乳突部疼痛,外耳道及耳廓之感觉障碍或出现疱疹样损害;损害在膝状神经节以上,可有泪液、唾液减少。7、肌电图检查多表现为单相波或无动作电位,多相波减少,甚至出现正锐波和纤颤波。病理检查示,面神经麻痹的早期病变为面神经水肿和脱髓鞘。临床表现本病以口眼歪斜为主要特点。急性发作,常在睡眠醒来时,发现一侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪,额纹消失,眼裂变大,露睛流泪,鼻唇沟变浅,口角下垂歪向健侧,病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊;部分患者初起时有耳后疼痛,还可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失,听觉过敏等症。部分患者3病程迁延日久,可因瘫痪肌肉出现挛缩,口角反牵向患侧,甚则出现面肌痉挛,形成“倒错”现象。辨证分型一、风寒入络突然口眼歪斜,面肌拘紧,酸痛不舒,多有面部受凉史,可伴有恶风、无汗。一般无发热,舌淡、苔薄白,脉浮紧。二、风热闭阻突然口眼歪斜,有耳后乳突疼痛,患侧面部麻木不舒,往往继发于感冒发热,乳突、耳、咽喉肿痛之后,可伴有恶风汗出、口干、舌红、苔薄黄,脉浮数。三、气血亏虚口眼歪斜病程超过一月,伴有神疲乏力,不思饮食,舌淡胖苔白,脉细。鉴别诊断:本病需与中枢性面瘫相鉴别,中枢性面瘫表现为一侧口角歪斜,而眼睛及其以上不受影响,多伴有一侧肢体偏瘫。疗效判定标准1、治愈:眼睑闭和良好,其他面肌功能也基本恢复;2、好转:临床症状改善,但仍有不同程度的面肌功能障碍;3、未愈:症状及体征均无明显改善。4治疗(一)针灸治疗1风寒型治则:祛风散寒,活血通络处方:以局部取穴为主。阳白四白颧髎颊车地仓翳风合谷迎香下关攒竹透鱼腰牵正穴人中手法:平补平泻,针灸并用。面部诸穴艾灸悬灸20分钟;留针30分钟,留针时行1—2次手法。方药:牵正散加味,如桂枝防风蝉蜕当归细辛白芷白术等2风热型治则:祛风散热,活血通络。处方:合谷、外观、迎香、人中、颊车透地仓、下关透颊车、攒竹透鱼腰、阳白透鱼腰、翳风、面神经点、曲池、大椎。手法:轻泻法,针刺每次留针20—30分钟,留针时行1—2次手法。方药:牵正散加味。如桑叶菊花连翘鱼腥草葛根白芷白术等3气血亏虚型治则:补益气血,活血通络。5处方:阳白四白颧髎颊车地仓翳风合谷足三里手法:足三里补法,或加灸法,其他各穴平补平泻法,针刺每次留针30分钟,留针时行1—2次手法。其他治疗1皮肤针叩刺:阳白、颧髎、地仓、颊车,以局部潮红为度。适用于恢复期。2刺络拔罐:用三棱针点刺阳白、颧髎、地仓、颊车,拔罐。每周2次。适用于恢复期。3药物治疗:清热解毒:清开灵、板蓝根等可抗病毒;B族维生素:尤其是VitB12,可促进末梢神经再生;微循环改善剂:丹参等。4物理治疗:是最主要、针对性最强的治疗手段之一,早期可改善血循环,控制炎症发展,消除局部神经水肿;后期可改善神经营养,提高神经兴奋性,促进神经功能恢复,防止肌肉萎缩。注意事项:治疗期间面部应避免风寒,戴口罩,注意保暖;忌食辛、香、燥、辣之品;因眼睑闭合不全,必要时应戴眼罩,每日点眼药水2—3次,以预防感染。自我锻炼:如湿毛巾热敷、表情动作及咀嚼练习等。6诊疗常规项目一、检查项目1、血液细胞分析2、尿液分析3、大便常规4、血生化(肝、肾功能、血糖、血脂)5、心电图6、胸片(怀疑有呼吸系统疾病者)7、颅CT(45岁以上,怀疑为中枢性面瘫者)二、治疗项目(一)药物治疗(二)针灸治疗1、针刺2、电针或温针3、梅花针4、穴位注射(三)治疗仪1、六合治疗仪2、红外线治疗3、电脑多频治疗仪7建水县中医医院针推科重点病种之一周围性面神经麻痹诊疗常规(2009)现代医学认为:(1)感染:约占发病数42.5%。感染性病变多是由潜伏在面神经感觉神经节内休眠状态的带状疱疹(VZV)被激活引起。另外脑膜炎、腮腺炎、流行性感冒、猩红热、疟疾、多发性颅神经炎、局部感染等均可引起。耳源性疾病。如中耳炎、迷路炎、乳突炎、颞骨化脓性炎症。(2)血运性:可能由于血运供给紊乱致面神经缺血,一般认为这一学说比较合理,其原因是由于受凉风吹袭引起血管神经机能紊乱,致小动脉痉挛。当面神经发生水肿,因血管被压迫,则缺血更为严重,使面神经的血液供应受到障碍,从而影响神经的传导,支配面肌运动的功能暂失。若面神经血供的侧支循环建立,则面神经的功能可以恢复。(3)肿瘤:约占发病数5.5%,肿瘤本身及外科切除肿瘤均可以引起。肿瘤包括:听神经瘤、腮腺瘤、原发性胆脂瘤及颈静脉球肿瘤。(4)神经源性:约占发病数13.5%,由于脑血管病,颅内、非创伤性神经源性引起。8(5)创伤性:约占发病数8.2%,颞骨骨折、面部外伤、外科手术及面神经分布区神经毒性药物的注射是面瘫在创伤性原因中最常见的。传统中医学认为:本病常由正气不足,脉络空虚,卫外不固,风邪乘虚入侵脉络,使该侧气血痹阻,脉络失于濡养,导致该侧肌肉弛缓无力,受对侧牵拉,而成歪斜。病因以邪风为主,次为风寒,风热,或可见风邪与痰瘀相杂者。周围性面瘫包括眼部和口颊部筋肉症状,由于足太阳经筋为“目上冈”,足阳明经筋为“目下冈”,故眼睑不能闭合为足太阳和足阳明经筋功能失调所致;口颊部主要为手太阳和手、足阳明经筋所主,因此,口歪主要系该三条经筋功能失调所致。病史20~40岁居多,男多于女,一般单侧,偶为双侧,面瘫往往突如其来,起病前常有受凉、受潮、吹冷风史或有情绪激动,或有上呼吸道感染史,少数患者可有耳后疼痛,其程度和持续时间因人而异,常和面瘫发展的程度成正比,有些患者因面瘫而讲话障碍、流泪、视力模糊、舌前2/3味觉障碍、听觉过敏。诊断标准:同前鉴别诊断:9中医类证鉴别:1、中医当与中风,中脏腑相鉴别:中脏腑眼及其以上正常,且伴一侧肢体活动不利或瘫痪。而本病无此症状,故可鉴别。2.风喑痱:有中风病史,以舌喑不能言,足废不能用为主要表现,无脓耳病史。3.脓耳口眼喎斜,本病之成,或缘于急性化脓性中耳炎,火热毒邪炽盛,内困耳窍,痹阻经脉,致筋肉失养,纵缓不收。亦可因慢性化脓性中耳炎流脓日久,气虚血瘀,痹阻经脉,筋肉失养,弛纵不收,而成面部瘫痪,口眼喎斜之症。西医鉴别诊断:1、中枢性面神经麻痹相鉴别:病变部位在面神经核以上,可引起中枢性面瘫,多由脑肿瘤、脑出血、脑脓肿等引起,只出现对侧面下部肌肉瘫痪,而额纹不消失,蹙额、皱眉正常,常伴有偏瘫等症状。而本病无此症状,故可鉴别。2、Guillain-Barre综合征有肢体对称性下运动神经元瘫痪,可有两侧周围性面瘫及脑脊液蛋白质-细胞分离现象。3、耳源性面神经麻痹乳突炎、中耳炎、迷路炎,亦可见于腮腺炎或腮腺肿瘤、颌后的化脓性淋巴结炎等,可出现面神经麻痹,根据原发病的特殊表现有助于鉴别。4、颅后窝病变颅后窝肿瘤、颅底脑膜炎、多发性硬化及鼻咽10癌浸润可致面神经麻痹,可能伴有其他脑神经受损或原发病的特殊表现,予以鉴别。【治疗方案及原则】目前面神经炎的治疗包括药物治疗、中医外治、外科治疗和心理康复治疗等。我科中医中药针灸特色疗法完善如下:一、针灸处方:分为面部穴位和远端穴位。(1)面部穴位主穴:地仓透颊车、下关、牵正、听宫、翳风。配穴:额纹消失或变浅、不能抬眉者:加阳白透鱼腰,上睑运动不利:加攒行、丝竹空、太阳、头维、下睑运动不利:加承泣透睛明或四白穴耸鼻不利:加迎香、巨髎口角歪斜还可加:人中、承浆、颧髎、大迎。上唇不利:人中、口禾髎、兑端。下唇不利:承浆、挟承浆、大迎。(2)远端穴位主穴:合谷、列缺、太冲、足三里、三阴交。配穴:风寒型:加外关、风池风热型:加内庭风热挟湿型:加中脘、丰隆、内庭11肝肾不足型:加照海或太溪、复溜等。气血亏虚明显者:加气海、血海、脾俞、肝俞。方义:合谷为手阳明大肠经原穴,为治疗头面一切疾病之首选;列缺为肺之络穴,属肺而络大肠。此原络相配加强疏风解表、通经活络、治疗头面之疾的作用。太冲为肝经原穴,肝经循行“环绕口唇”,且行气之力很强,善治口、故同为主穴。因本病为本虚标实之证,选用足三里、三阴交调和气血而治其本。配穴则根据临床辨证分型灵活选用。二、手法操作(1)初期此期因面神经处于水肿阶段,如中医所言,病邪在表。故针刺直轻浅,以得气为度,尤其面部穴位不要深刺,针入三分左右为好。风寒型者,可加大椎、风门穴拔火罐,或以艾条悬灸法,以助其解表散寒、疏风通络之力。风热型者,可加大椎、翳风穴刺络拔罐以疏风清热。(2)恢复期此期面部穴位可用透刺法以加强活血通络的作用,促进神经损伤的恢复,如阳白透鱼腰、太阳透下关、四白透迎香、承泣透睛明、迎香透睛明、下关透颧髎、颧髎透四白、内地仓透颊车12等,均可根据面神经损伤情况及面部肌肉运动受限情况灵活选用。对于恢复较慢者,可加艾条灸法。以地仓、下关、牵正、巨髎、合谷穴位为主,每穴灸5~10分钟。每日或隔日一次。恢复后期,面部肌肉运动基本恢复,但仍觉肌肉无力者,可加局部闪罐方法,以面部皮肤充血发红发热为度,以促进血液循环,加快进一步恢复。一、中医辨证施药:风寒型治法:祛风、散寒、通络。方药:牵正散加赤芍、当归、羌活、防风、香附等。风热型治法;疏风、清热、通络。方药:牵正散加桑叶、菊花、薄荷。因表虚自汗者,去羌活,加桂枝、黄芪;如内热蒸表汉出,舌苔薄黄去羌活,加夏枯草、黄芩、菊花。如有痰浊瘀血阻滞脉络,去防风、羌活,加水蛭、甲珠、白芥子、南星等。病久伴面肌膶动者,去羌活、小白附子、防风,加天麻、钩藤、石决明、白芍、木瓜平肝熄风,和血舒筋。气滞血瘀药选桃仁、红花、当归、赤芍、地龙、姜黄、川芎、全蝎、蜈蚣、白芥子。若面部肌肉萎缩,皮肤麻木较甚者,可加当归20g,红花6g;若眼睑闭合无力者,可重用黄芪30g,并加党参、升麻各10g。咽干加苏条参30g、沙参30g。泪多加果杞20g、菊花6g、炙首乌30g。血虚面部板滞加生熟地各30g、13丹参30g。苔白腻去羌活、蝉蜕、桂枝,加路路通15g、防风10g。气虚加生黄芪30g、苏条参30g、白术15g、砂仁15g。肝肾不足加果杞、熟地、山萸肉等。2、中成药常选用:全蝎胶囊(院内制剂):每次4粒,每日3次;天龙胶囊(院内制剂):每次4粒,每日3次;中药针剂:灯盏花注射液、丹参注射液、清开灵注射液等静脉注射;当归注射液穴位注射。(三)、西医治疗治疗目的是改善和减轻面神经局部炎症、水肿,促进功能恢复。糖皮质激素急性期尽早使用。可用泼尼松,每日1mg/kg,清晨顿服或分次服用,7~10天后减量,3~4周减完。由带状疱疹引起者,合用阿昔洛韦(Acyclovir)0.25g,每日4次,连服7~10天。单纯性面神经麻痹者不必加用抗病毒治疗。神经营养剂维生素B1100mg,维生素B12500ug穴位注射双侧足三里,每日