医院感染管理质量考核标准

医院感染管理质量考核标准项目检查标准不合格项目一、制度建设（一）组织与制度建设1、科室医院感染管理小组2、科室医院感染小组职责3、科室医院感染管理制度4、参加院感知识培训人数达标（二）建立科室院感管理文档1、医院相关部门发布的与院感相关的文件2、消毒效果监测报告整洁、齐全3、定期进行院感管理质量分析，有持续改进措施二、无菌原则1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐、无菌物品与非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间。3、药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用。4、进入治疗室，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。5、一次性物品不得重复使用。6、一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入无菌柜或无菌容器内。7、碘酒、碘伏、酒精小瓶每周灭菌2次，液体每周更换2次，应密闭保存。三、消毒隔离1、治疗室、换药室（监护室）每日紫外线消毒，有记录。紫外线灯管清洁，定期用酒精棉球擦拭。2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。3、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，每周消毒二次湿化瓶，长期吸氧病人湿化瓶每日更换，鼻导管清洁。4、冰箱清洁无过期污染物品，不得存放个人物品。5、严格执行一人一针一管一带一洗手，查房、换药一病人一洗手。6、严格执行一床一套一桌一巾，病人被服清洁无污迹。7、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清点污被服。8、拖布分开使用，标记清楚，定点放置，用后消毒。9、止血带、体温表，氧气湿化瓶、面罩、吸引瓶等用后消毒存放符合要求。四、标准防护1、掌握隔离技术，合理使用防护用品。2、掌握洗手指征，执行六步洗手法。3、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。4、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。五、感染病例管理1、建立医院感染病例登记薄，专人（监护医师）负责。2、散发医院感染病例卡24小时内报控感科，爆发病例及时报告，出院时填写病历送病案室，无漏项。3、医院感染漏报率≤10%。4、医院感染病原学检测送检率＞50%。六、消毒效果监测1、空气监测2、物体表面3、医务人员手4、使用中消毒剂,有效浓度含氯每日一次，戊二醛有效浓度每周一次。5、紫外线日常监测，灯管使用时间，累计照射时间，鉴名。6、由每月监测结果符合要求，超标后有追踪。七、医疗废物1、分类放置、标识清楚、垃圾袋、利器盒使用规范、专物专用。2、生活垃圾不得混入医疗废物。3、医用垃圾置黄色垃圾袋、生活垃圾置黑色垃圾袋，传染性废物用双层黄色袋包装，并注明名称、日期、生产科室。包扎合格。八、抗菌药物应用1、执行抗菌药物临床应用指导原则，严格掌握联合用药和预防用药的指征。2、医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识。3、感染病例进行病原学检验，依药敏结果选用抗菌药。