非酒精性脂肪肝

1非酒精性脂肪肝2定义除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病有关。3RussoMW,JacobsonIM.HospitalPhysician.2002,67:36-41.PatrickL.AlternativeMedicineReview.2002,7:276-291.引起NAFLD的常见的危险因素疾病肥胖症高脂血症2型糖尿病在相关疾病患者中NAFLD的患病率(%)30~9821~6021~78非酒精性脂肪肝的流行病学422.3%7.9%5.7%170/26595/265高TG血症高Ch血症混合型高脂血症国内研究，265例脂肪肝的临床研究发现：265例脂肪肝患者中有95例患有各型高脂血症范建高、曾民德《脂肪肝》2000年非酒精性脂肪肝的流行病学5另有研究显示：2型糖尿病患者是脂肪肝的高发人群0%10%20%30%40%50%60%70%普通人群1型糖尿病2型糖尿病10-24%63%5%非酒精性脂肪肝的流行病学6肝脂肪变脂肪性肝炎肝硬化肝功能衰竭肝细胞癌肝移植肝纤维化50%15%~30%3%PatrickL.AlternMedRev,2002,7:276-2915年存活率为67%,10年存活率为59%非酒精性脂肪肝的流行病学（自然史）7非酒精性脂肪肝的发病机制食物中脂肪供应过多血浆游离脂肪酸过多肝内脂肪酸利用减少肝内甘油三脂合成能力增强极低密度脂蛋白合成及分泌障碍脂蛋白代谢酶在脂肪肝发病中的作用甘油三脂在肝细胞内沉积肝细胞脂肪变性8非酒精性脂肪肝的诊断标准（临床）凡具备下列第1-5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝性肝病1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜70g2.除外病毒性、药物性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病3.除原发病临床表现外，可出现乏力、消化不良、腹胀、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征4.可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分5.血清转氨酶可升高，并以ALT增加为主，常伴有γ－GGT/TG等水平增高6.肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准7.肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准9B超诊断肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声远场回声衰减，光点稀疏肝内管道结构显示不清肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝非酒精性脂肪肝的诊断标准（临床）10CT诊断肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1非酒精性脂肪肝的诊断标准（临床）11非酒精性脂肪肝的治疗治疗对策非药物性基础治疗饮食控制加强运动防治原发病或相关危险因素。避免加重肝脏损害减肥药物治疗12改善胰岛素抵抗（增敏剂）双胍类（二甲双胍）增强外周组织对胰岛素的敏感性，调节糖代谢，减轻体重，抑制TNF-α，减少肝脏脂肪沉积。噻唑烷二酮（罗格列酮）提高组织对胰岛素的敏感性，减少游离脂肪酸的产生，抑制脂质过氧化及TNF-α活性。非酒精性脂肪肝的治疗药物治疗13调脂药物HMGCoA还原酶抑制剂(他汀类)主要作用降低LDL-C18-55%,TG7-30%升高HDL-C5-15%主要副作用肌病肝脏转氨酶升高禁忌症绝对：肝脏疾病相对：与某些药物合用非酒精性脂肪肝的治疗药物治疗14调脂药物贝特类主要作用降低LDL-C5-20%(伴正常TG)可能升高LDL-C(伴高TG时)降低TG20-50%升高HDL-C10-20%副作用:便秘,胆石,肌病禁忌症:严重肾或肝病非酒精性脂肪肝的治疗药物治疗15烟酸主要作用降低LDL-C5-25%降低TG20-50%升高HDL-C15-35%副作用潮红、高血糖、高尿酸血症(痛风)上胃肠道不适、肝脏毒性禁忌症慢性肝脏疾病、消化道溃疡糖尿病严重痛风、高尿酸血症非酒精性脂肪肝的治疗药物治疗调脂药物16保肝药物（抗氧化剂）多烯磷脂胆碱（易善复）还原型谷光甘肽及其前体物质（N-乙酰半胱氨酸、S-腺甘蛋氨酸）熊去氧胆酸甜菜碱（胆碱的自然代谢产物）维生素E非酒精性脂肪肝的治疗药物治疗17肠道内胆固醇吸收胆固醇排泄肝甘油三脂酶(HTGL)及脂蛋白脂酶(LPL)活性肝脏中的卵磷脂胆固醇酰基转移酶(ACAT)活性（通过DLPC）细胞氧化酶活性/线粒体功能脂类代谢非酒精性脂肪肝的治疗易善复（多烯磷脂酰胆碱）治疗非酒精性脂肪肝18LPL：脂蛋白脂肪酶HTGL：肝甘油三酯脂酶LCAT：卵磷脂胆固醇酰基转移酶VLDL：极低密度脂蛋白•多烯磷脂酰胆碱通过激活磷脂依赖性脂解酶LPL和HTGL•促进了乳糜微粒和VLDL的降解•使血清甘油三酯的水平下降易善复药理作用方式易善复可调节膜结合酶系统的活性19PPC可与血清脂蛋白结合，特别是与HDL结合，其有利于HDL表面单层的存在形式。PPC结合的HDL可以提高从血清LDL和组织中摄取胆固醇的能力，使HDL将胆固醇转运到肝脏（胆固醇逆向运输）的能力增强，从而使得病理性LDL/HDL升高得到下降。HDL：高密度脂蛋白LDL：低密度脂蛋白易善复对脂蛋白代谢的影响易善复药理作用方式20A.K.HORSCH等人(1)在一项双盲试验中，使用多烯磷脂酰胆碱(每日1.8g，共14天和42天)治疗IIB型和IV型高胆固醇血症病人(n=13)，与对照相比(n=15)，在14天和42天后结果如下多烯磷脂酰胆碱(PPC)改善血液中血脂的参数非酒精性脂肪肝的治疗易善复（多烯磷脂酰胆碱）治疗非酒精性脂肪肝21与使用安慰剂组15例比较：•PPC治疗14天后，试验组血清总胆固醇下降12.7%(2p＜0.001)•治疗42天后，PPC组血清总胆固醇与对照相比下降18.9%(2p＜0.001)(1)**=2p＜0.01，***=2p＜0.001WILCOXON配对符号等级检验多烯磷脂酰胆碱改善血液中血脂的参数非酒精性脂肪肝的治疗易善复（多烯磷脂酰胆碱）治疗非酒精性脂肪肝22•PPC治疗14天后，PPC组血清甘油三酯水平与对照组相比下降了21.9%(2p＜0.05)•治疗42天后，PPC组与对照组相比，甘油三酯水平下降了29.7%(2p＜0.001)**=2p＜0.01，***=2p＜0.001WILCOXON配对符号等级检验多烯磷脂酰胆碱改善血液中血脂的参数非酒精性脂肪肝的治疗易善复（多烯磷脂酰胆碱）治疗非酒精性脂肪肝23•PPC治疗14天后，PPC组HDL-C水平与对照组相比升高了30%(2p＜0.01)•治疗42天后，PPC组与对照组相比，HDL-C水平升高了45%(2p＜0.001)**=2p＜0.01，***=2p＜0.001WILCOXON配对符号等级检验通过激活脂解酶的活性及降低LDL/HDL比值，易善复改善了肝脏脂质代谢功能HDL-C：高密度脂蛋白－胆固醇多烯磷脂酰胆碱改善血液中血脂的参数非酒精性脂肪肝的治疗易善复（多烯磷脂酰胆碱）治疗非酒精性脂肪肝24易善复明显改善脂肪肝的肝脏损害非酒精性脂肪肝的治疗易善复（多烯磷脂酰胆碱）治疗非酒精性脂肪肝25易善复明显改善脂肪肝的肝脏损害非酒精性脂肪肝的治疗易善复（多烯磷脂酰胆碱）治疗非酒精性脂肪肝26易善复明显改善脂肪肝的肝脏损害非酒精性脂肪肝的治疗易善复（多烯磷脂酰胆碱）治疗非酒精性脂肪肝27易善复明显改善脂肪肝的肝脏损害非酒精性脂肪肝的治疗易善复（多烯磷脂酰胆碱）治疗非酒精性脂肪肝28多烯磷脂酰胆碱对脂肪肝的治疗北京、上海、重庆15家医院对62例脂肪肝病人进行临床研究，入选病人用易善复注射液500mg(250mg/支×2支)加于5％的葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，于30分钟滴注完毕，每日1次，持续2周。静脉滴注疗程结束后改用易善复口服硬胶囊，每次2粒(600mg)，每日3次(1.8g/d)，疗程为10周。改善肝功能改善血脂指标改善肝脾比值改善患者的症状良好的安全性非酒精性脂肪肝的治疗易善复（多烯磷脂酰胆碱）治疗非酒精性脂肪肝29易善复对糖尿病性脂肪肝的作用国内一项历时4年的开放随机对照临床研究185例糖尿病性脂肪肝患者（B超诊断），所有病人治疗前7天停用影响血脂代谢药物。随机分为两组对照组（60例）：给予饮食控制、适当锻炼、常规口服降糖药物易善复组（125例）：上述治疗加易善复口服，每天3次，每次2粒疗程84天Med.J.Qilu,Dec.2000,vol.15,No.4非酒精性脂肪肝的治疗易善复（多烯磷脂酰胆碱）治疗非酒精性脂肪肝30易善复对糖尿病性脂肪肝的作用显效B超显示肝脏形态、回声和静脉结构改善2级血脂代谢紊乱明显改善ALT恢复正常肝区胀痛消失或肝功能恢复正常有效B超显示肝脏形态、回声和静脉结构改善1级血脂代谢紊乱改善ALT较疗程前明显下降肝区胀痛缓解无效治疗后各项指标无明显改善或未达到上述标准非酒精性脂肪肝的治疗易善复（多烯磷脂酰胆碱）治疗非酒精性脂肪肝31人数结论：易善复治疗组显效、有效率显著高于对照组，统计学有显著差异。易善复对糖尿病性脂肪肝的作用非酒精性脂肪肝的治疗易善复（多烯磷脂酰胆碱）治疗非酒精性脂肪肝32易善复对糖尿病性脂肪肝的作用在一个随机、双盲实验中，30例患有糖尿病性脂肪肝患者接受易善复治疗治疗4周后，易善复组中患者血清r-GT（r谷氨酰转肽酶）与对照组相比有明显降低治疗6个月后，易善复组中患者肝脏明显缩小，肝细胞脂肪变性好转，组织学评价改善明显易善复组中，有4例治疗成功；而在对照组中仅有1例获得改善非酒精性脂肪肝的治疗易善复（多烯磷脂酰胆碱）治疗非酒精性脂肪肝33基本的治疗：直接修复肝细胞膜及细胞器膜综合的治疗：同时改善肝脏脂质代谢目标的治疗：阻断或延缓肝纤维化及肝硬化进程安全的治疗：良好的安全性及耐受性