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甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定申请表申请人经办人联系电话工伤职工姓名性别出生年月工伤证编号工伤职工所在单位申请人与工伤职工关系工伤职工受伤程度（职业病诊断结论）：申请人意见：年月日劳动能力鉴定委员会办公室意见：年月日备注注：申请人指用人单位或工伤职工、其直系亲属、工会组织。因工伤残劳动能力鉴定申请须知一、申请人与申请时限职工发生工伤，经治疗医疗终结期满、伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，用人单位、职工或者直系亲属应当在职工医疗终结期满三十日内向市劳动能力鉴定委员会提出申请。二、提交劳动能力鉴定的有关资料（一）劳动能力鉴定有关表格《甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定申请表》、《甘肃省因工伤残劳动能力复查鉴定申请表》、《甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定表》、《甘肃省职工因工伤残生活自理障碍程度鉴定申请表》、《甘肃省职工因工伤残生活自理障碍程度鉴定表》（到用人单位所在地社会保险行政部门领取）。（二）相关证明材料1、身份证原件及复印件；近期1寸免冠彩色照片4张；伤病诊断证明书原件及复印件；住院病历（包括手术记录及出院小结）复印件（须加盖医院印章）；各项必要检查报告及复印件，其中影像检查还需提供相应的X光片、CT片、3R彩照等图片资料；2、医疗终结证明书原件及复印件；3、职业病诊断证明（或者职业病诊断鉴定书）及病史证明材料；4、工伤认定决定书原件及复印件。三、劳动能力鉴定的程序（一）对受理材料进行分类、登记；（二）确定鉴定时间和鉴定医院；（三）根据需要从专家库中随机抽取3名或5名相关医学专家组成专家组，由医学专家依据国家鉴定标准和被鉴定人伤病情况通过临床检查诊断提出诊断意见，必要时需委托具备资格的医疗机构进行诊断，然后填写《甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定表》、《甘肃省职工因工伤残生活自理障碍程度鉴定表》。（四）劳动能力鉴定委员会依据专家组的鉴定意见，作出劳动能力鉴定结论，公示7天后，在20个工作日内以书面形式分别通知用人单位、被鉴定人和经办机构。四、劳动能力复查鉴定和再次鉴定的程序（一）自劳动能力鉴定结论作出之日起１年内，工伤职工或者直系亲属或者用人单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向市劳动能力鉴定委员会申请复查鉴定。（二）申请鉴定的单位或个人对市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。