MDS维也纳诊断标准解读

MDS维也纳诊断标准解读由众多专家，包括美国国家癌症综合网（NCCN）、MDS国际工作组（IWG）、欧洲白血病网（ELN）等的代表经历时一年讨论，综合目前MDS研究结果，最后于2006年7月在维也纳召开了骨髓增生异常综合征（MDS）诊断与治疗讨论会，提出了关于MDS的定义、诊断和治疗的新建议[1]。本文就关于MDS的诊断标准方面做一解读。一、MDS的定义文章开篇即指出，骨髓增生异常综合征（MDS）代表了一组异质性的髓系肿瘤，特点是髓系细胞分化、成熟异常，造血功能衰竭，及因遗传不稳定而导致的高风险向急性髓系白血病（AML）转化。关于MDS定义，作者指出：MDS是一组髓系肿瘤，以骨髓造血功能衰竭致外周血血细胞减少，和一系或多系形态学发育异常为特征，发育异常包括：①红系细胞（环状铁粒幼细胞15%也是红系发育异常），②中性粒细胞及其前体细胞，③巨核细胞。关于MDS的病理本质国内一直欠明确，有人提出“癌性MDS”和“非癌性MDS”，或者称为“转白/不转白MDS”，也有“免疫性MDS”概念，还有认为MDS是非癌，逐渐向癌症转化。当然，更多人认同MDS就是造血系统肿瘤。疾病定义和概念理解不同直接导致了采取的研究对象构成不同，因此关于MDS的研究，无论基础还是临床，也出现了极大的不一致。该指南开门见山，首先明确MDS疾病性质——髓系肿瘤，然后指出了MDS的病理本质和特征：肿瘤（单克隆性）、造血功能衰竭、发育异常（病态造血）、AML转化，为随后诊断和治疗的讨论提供了基础。可以说，MDS的诊断确立与否就是看是否符合上述特点，而疾病治疗也正为了解决或延缓上述异常。二、MDS的诊断（1）MDS诊断的历史正如MDS定义所说，能够反应其疾病本质和特征（单克隆性、造血功能衰竭、发育异常、AML转化）的指标被用于MDS的诊断，但由于MDS极大的异质性，MDS的诊断没有“金标准”。先后出现FAB标准、WHO标准，及英国血液学会指南和美国NCCN指南等。纵观MDS的历史[2]（见表1），形态学标准曾在MDS诊断中被置于非常重要位置，但总体地位逐渐下降。表1MDS的历史回顾时间一个世纪前MDS以难治性贫血被认识1907年提出最早描述MDS的术语：假性再生障碍性贫血（anemiapseudoaplastica）1938年100例关于难治性贫血的病例分析发表1949年Hamilton-Paterson提出白血病前期性贫血（preleukemiaanemia）1953年Block等将此概念扩展到多系血细胞减少者，报道了12例多系血细胞减少者进展为急性白血病。1973年Saarni和Linman综述文献认为白血病前期性贫血（preleukemiaanemia）是原发性骨髓疾病，特点为：外周血细胞减少，骨髓高增生，前体细胞成熟紊乱，最终向AML转化。1976年FAB协作组组提出MDS名词和两个类型：难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）、慢性粒单核细胞白血病（CMML）1982年FAB协作组以形态学为基础提出MDS分型1997年MDS的国际预后指数系统（InternationalPrognosticScoringSystem,IPSS）2001年WHO以形态学、细胞生物学及遗传学为基础对MDS分型2005年WPSS（WHO-basedprognosticscoringsystem,WPSS）预后指数系统提出2007年MDS维也纳诊断标准提出国际上首先于1982年出现形态学为基础的FAB标准[3]（见表2），FAB协作组主要根据MDS患者外周血、骨髓中的原始细胞比例、形态学改变、原始细胞中Auer小体及单核细胞数量，将MDS分为5型：难治性贫血（refractoryanemia，RA）、环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAwithringedsideroblasts，RAS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RAwithexcessblasts，RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEBintransformation，RAEB-t）、慢性粒-单核细胞性白血病（chronicmyelomonocyticleukemia，CMML）。FAB分型使国际上第一次有了统一的MDS分型标准，也能较好地用于MDS，不同预后组别的生存曲线可以明显分开。但FAB标准也有不足之处，比如在骨髓原始细胞超过10%（11～19%）的患者，疾病进展就快于5～9%者[4]；骨髓原始细胞20～30%者临床结果更类似于AML[5]。发育异常（病态造血）程度不一，预后也有差别，比如单系异常预后优于多系异常者[6,7]，这在FAB分型中均未涉及。而慢性粒-单核细胞性白血病（CMML）名称中有白血病，生物学行为也有其特殊性，许多学者认为将CMML置于白血病前期或增生异常这样名称下并不妥当。因此，在FAB标准使用了20年左右，1997年WHO开始修订FAB的分型方案（见表2），于2001年发表。WHO提出仅一系发育异常的形态学改变也可考虑MDS可能。WHO系统认为造血系统肿瘤分类不仅依靠形态学，还要结合临床、细胞遗传学、免疫表型和生物学指标来确定疾病本质[8]，认为骨髓原始细胞达20%即为急性白血病，将RAEB-t归为急性髓系白血病（AML），并将CMML归为MDS/MPD（骨髓增殖性疾病），保留了FAB的RA、RAS、RAEB；并且将RA或RAS中伴有2系或3系增生异常者单独列为难治性细胞减少伴多系异常（refractorycytopeniawithmultilineagedysplasia，RCMD），将仅有5号染色体长臂缺失的RA独立为5q-综合征；还新增加了MDS未能分类（u-MDS）。WHO的分类也确实与预后、治疗反应和白血病转化比FAB分类有了更好的相关性，比如，RA的中位生存期显著较RCMD长，RAS的中位生存期显著较RCMD-RS长，生存时间：RA＞RCMD＞RAEB，复杂染色体核型比例：RA＜RCMD＜RAEB，白血病转化：RA＜RCMD＜RAEB[9]。表2MDS的FAB、WHO分型FAB类型外周血骨髓WHORA原始细胞1%原始细胞5%RA（仅红系病态造血）RCMD5q-综合征RAS原始细胞1%原始细胞5%，环形铁幼粒细胞全髓有核细胞15%RAS（仅红系病态造血）RCMD-RSRAEB原始细胞5%原始细胞5%～20%RAEB-Ⅰ（骨髓原始细胞5～9%）RAEB-Ⅱ（骨髓原始细胞10～19%）RAEB-t原始细胞≥5%原始细胞20%而30%；或幼粒细胞出现Auer小体AML（（骨髓原始细胞≥20%）CMML原始细胞5%，单核细胞绝对值1×109/L原始细胞5%～20%MDS/MPDu-MDS但除了5q-综合征，WHO分类系统中几乎没有包括生物学和细胞遗传学信息[9]，需要更丰富的信息和数据完善（特别是细胞遗传学和生物学）MDS诊断分类体系。另外，WHO系统对U-MDS定义太宽，易导致诊断混淆；对RAEB-T取消的争议也仍然不断。（2）维也纳诊断标准NCCN、MDS国际工作组（IWG）、欧洲白血病网（ELN）等代表专家在维也纳提出了MDS诊断标准的新建议（见表3）。诊断MDS首先满足两个必要条件：持续血细胞减少和排除其他疾患。发育异常（形态学病态造血）被排除在必要标准之外，仅为三个确定标准之一[1发育异常：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；环状铁粒幼细胞15%；2原始细胞：骨髓涂片中持续在5～19%；3典型染色体异常（常规核型分析或FISH）]，而根据建议，MDS诊断需要满足两个必要条件和一个确定标准即可。当患者未达到确定标准，如：不典型的染色体核型异常，发育异常（形态学病态造血）＜10%，原始细胞比例4%等，而临床表现高度疑似MDS，如输血依赖的大细胞性贫血，应进行MDS辅助诊断标准的检测（见表3），符合者基本为伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系肿瘤，此类患者诊断为高度疑似MDS。克隆性髓系肿瘤，伴骨髓功能衰竭，国内目前基本会定为MDS了，但维也纳标准因为患者没有满足确定标准，而将其列为高度疑似MDS，建议随访至达到确定标准再诊断，显示出了少有的严谨性。所以，采用维也纳标准中辅助标准虽然会增加疑似MDS病例，但确诊MDS的门槛仍然是严格把握的。若辅助检测未能够进行，或结果呈阴性，则对患者进行随访，定期检查以明确诊断。表3MDS的最低诊断标准条件一、必要标准1持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：红细胞（Hb110g/L）；中性粒细胞（ANC1.5×109/L）；巨核细胞（BPC100×109/L）2排除其他可以导致血细胞减少或发育异常的造血及非造血系统疾患二、MDS相关标准（确定标准）1发育异常：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；环状铁粒幼细胞15%2原始细胞：骨髓涂片中达5～19%3典型染色体异常（常规核型分析或FISH）三、辅助标准（用于符合必要标准，但未达到确定标准，但临床呈典型MDS表现者，如输血依赖的大细胞贫血）1流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群2单克隆细胞群存在明确的分子学标志：HUMARA分析，基因芯片谱型或点突变（如RAS突变）3骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（±集簇）形成显著和持久减少（3）意义未明的特发性血细胞减少症[Idiopathiccytopeniaofuncertain(undetermined)significance,ICUS]ICUS这一概念是在2005年日本长崎第八届MDS研讨会上，由学者MuftiG提出的，定义如下：①持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：红细胞（Hb110g/L）；中性粒细胞（ANC1.5×109/L）；巨核细胞（BPC100×109/L）；②不能满足MDS的最低诊断标准；③不能由其他血液系统疾病或非血液系统疾病疾病。有些ICUS可能是MDS或MDS前期，如输血依赖的大细胞性贫血，需要对其进行随访，定期检测，以确定或排除MDS。ICUS诊断要点见表4。表4ICUS诊断要点A、定义1持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：红细胞（Hb110g/L）；中性粒细胞（ANC1.5×109/L）；巨核细胞（BPC100×109/L）2排除MDS（见B、C部分）3排除其他已知的导致血细胞减少的原因（见B、C部分）B、建立ICUS诊断的初步检查1详细病史询问（毒物、药物及致突变剂等）2全面临床检查，包括脾X线和超声检查3白细胞分类和生化全套4骨髓病理学和免疫组化检查5骨髓涂片（包括铁染色）6流式细胞术检测7染色体FISH检测*8分子生物学分析（条件许可者进行），如中性粒细胞减少者行T细胞受体重排测定9排除病毒感染（HCV、HIV、CMV、EBV等）C、推荐随诊项目1每1～6月进行血细胞计数和白细胞分类、生化检查2随访中疑似者MDS表现显著时，再进行骨髓检查*包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53三、发育异常的细化（1）骨髓涂片中细胞发育异常的细化有关发育异常形态学指标也进一步细化（表5）。①WHO对制片及读片首先提出明确要求：新鲜采集标本，接触抗凝剂不超过2小时。骨髓细胞分类计数需分类500个骨髓有核细胞，外周血细胞分类计数需分类200个有核细胞。②WHO提出判断发育异常的形态学改变的定量标准。粒系、红系或巨核系形态异常细胞≥10%可认为该系发育异常。环状铁粒幼红细胞15%。红系和粒系要分别计数100个有核红细胞或中性粒细胞，巨核系计数至少25个巨核细胞。③维也纳标准则在WHO基础上对发育异常的形态学改变有了更严格的限定。制片及读片要求：制备薄的边缘光滑的骨髓片，新鲜采集标本，染色效果满意，能识别胞浆中的颗粒及胞浆的酸碱性。铁粒幼细胞染色要进行核的复染。骨髓细胞分类计数需分类500个骨髓有核细胞，骨髓涂片应报告细胞增生程度、粒红比例及原始细胞数。当红系与粒系之比为1：1或更高时，应计数500个非红系细胞（不包括淋巴细胞、浆细胞和肥大细胞），原始细胞以非红系比例计数。发育异常的形