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女方姓名民族户籍地现居住地工作单位男方姓名民族户籍地现居住地工作单位子女姓名备注：1、2、3、4、申请任填写此表，并附申请人结婚证、户口薄、身份证和独生子女出生医学证明备注户口薄号发证日期此表一式三份，三个盖章单位各留一份存档；此表由申请人所在单位自行印制；原件和复印件等有关材料及男女双方个人一寸照片各4张。陕西省独生子女光荣证申请表申请人承诺：我自愿响应国家号召，终身只要一个子女，并申请领取独生子女父母光荣证，若违反承诺，愿退出已享受的计划生育奖励优待。申请人：女男（公章）婚姻状况指初婚、再婚或离婚、丧偶；光荣证编号结婚时间年月日作单位所在地照片结婚证号码结婚证号码身份证号婚姻状况婚姻状况（公章）身份证号身份证号乡镇（街办）审核意见女方所在性别单位或社区意见女方户籍或工（公章）年月日出生年月一寸照片结婚时间男方所在单位及社区、街办出生时间经办人签名：年月日一寸意见出生年月