住院病历质量抽查情况通报

住院病历质量抽查情况通报为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对5-6月份病历43份进行质量检查，甲级病历40份，甲级率为93%；乙级病历3份。一、主要问题1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。2、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。3、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。4、少数科室三级查房记录未落实。特别是部分科室对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。有的外科手术病历中无主治医师查房记录；有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录；有的虽有主治医师查房记录，但过于简单，仅仅是同意治疗方案；有的主治医师查房签名非本人所签，有的不能反映医师的专业技术职务。5、个别病历手术记录不规范。个别手术记录未按规定内容填写，有的缺项太多，有的手术标本去向不明，有的手术过程描写不清，有的手术者未在手术记录中签名，有的外科科室手术病历中无手术记录。6、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。7、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。8、部分科室病案首页、手术核查记录、麻醉记录单、体温单等填写缺项。部分科室病案首页填写缺项较多；有的未记录入、出院时间；有个别出入院录的入院时间与体温单时间不一致的情况；有的手术核查记录内容填写不全，个别手术医师、护士未签名；有的手术审批未最后审批签名。二、整改措施（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。东皇镇卫生院2013.7.022013年第三季度住院病历质量抽查情况通报为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对8月份归档病历56份、运行病历15份，进行质量检查，甲级病历66份，甲级率为92.9%；乙级病历5份。一、主要问题1、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。个别病人无医患沟通记录。2、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。3、少数病人二级查房记录未落实。特别是部分单位对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。4、入院记录现病史未提炼。5、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。6、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。二、整改措施（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。东皇镇卫生院2013.7.022012年2月份病历扣款情况财务室：抽查住院病历不合格扣款：内外科：袁政伟150元、王刚100元、沈安洋50；妇产科：曾文娟100。总扣款：400元质控科2012年3月01日2012年6月份病历扣款情况财务室：抽查住院病历不合格扣款：内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴50、梁安春50外科：王刚100元、沈安洋100元；妇产科：曾文娟100元。总扣款：600元质控科2012年6月28日2012年9月份病历扣款情况财务室：抽查住院病历不合格扣款：内儿科：袁政伟200元、李明胜50元、王琴100元、梁安春50元外科：沈安洋150元、王刚150元；妇产科：曾文娟200元。总扣款：800元质控科2012年9月29日2012年12月份病历扣款情况财务室：抽查住院病历不合格扣款：内儿科：袁政伟250元、李明胜100元、王琴100元、梁安春50元外科：沈安洋150元、王刚150元；总扣款：800元质控科2012年12月01日2013年2月份病历扣款情况财务室：抽查住院病历不合格扣款：内儿科：袁政伟200元、李明胜100元、王琴100元；外科：沈安洋200元、王刚100元；妇产科：曾文娟100元。总扣款：800元质控科2013年3月1日2013年6月份病历扣款情况财务室：抽查住院病历不合格扣款：内儿科：袁政伟150元、李明胜100元、王琴50元；外科：梁安春250元、王刚150元；邓杰100元；总扣款：800元质控科2013年7月2日2013年8月份病历扣款情况财务室：抽查住院病历不合格扣款：内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴100元；外科：梁安春100元、王刚100元；总扣款：500元质控科2013年9月01日