新医改环境下我国社区卫生服务发展的回顾与思考

书书书中国卫生政策研究!#年!月第$卷第!期!专题研究!编者按!%以来!国务院把发展社区卫生服务作为城市医疗卫生体制改革的突破口!确定了$%个社区卫生服务体系建设重点联系城市国家通过对重点联系城市的技术指导和财政投入!引导解决我国社区卫生服务发展中的管理体制和运行机制等问题本期设立#社区卫生服务研究$专题!重点介绍全国重点联系城市社区卫生服务政策实施的总体进展!分析社区卫生服务与医疗保险的衔接情况!探讨收支两条线%药品零差率等政策对社区卫生服务效率和效用的影响!以期对我国社区卫生服务的研究和实践提供一些参考为将该专题做好!本刊记者于!#年#月%日下午专访了中国社区卫生协会副会长%全国社区卫生服务体系建设重点联系城市技术指导组组长%卫生部原基层卫生与妇幼保健司司长李长明教授!回顾我国社区卫生服务的发展历程!分析我国社区卫生服务的主要特点和快速发展的原因!并就收支两条线管理%基本药物制度%医疗保障制度%社区卫生人力和服务提供范围等影响社区卫生服务发展中的几个重要问题进行探讨!对新医改环境下我国社区卫生服务发展进行了展望新医改环境下我国社区卫生服务发展的回顾与思考李长明!中国社区卫生协会&北京&#!&摘&要’回顾#多年的发展历程!我国社区卫生服务经历了试点%框架建立%机制建设和快速发展三个时期!当前呈现出发展速度快但不平衡%外延发展转向机制建设%基础建设加强但制度建设滞后的特点在当前医药卫生体制改革的实践中!收支两条线是一种有益探索!但不是保证社区卫生服务公益性的唯一途径(基本药物制度和药品零差率政策的落实!需要相关配套政策的支持(医疗保险制度改革需要与社区卫生服务发展同步(鼓励社区卫生服务在满足群众基本卫生服务需求的目标下扩大服务范围(社区卫生人才培养滞后于社区卫生发展的状况应该及早改变展望社区卫生服务的发展!要有信心!敢于创新!不急躁%循序渐进%夯实基础&关键词’卫生改革(社区卫生服务(发展(回顾(思考中图分类号)’#()*#&文献标识码)+&,-.)#*$(%(/0*.112*#%)34!(5!*!#*!*#!#$%&’()*+,-$.’.’-/(#+.01’-.*,.112’$-3/&+-/4)#$,4$’-/,.’-5-.*’%/&+-/434-1)*.)1$’6/$’&!#$%&’()*&’#+)),&*-./0%1-$233+4*%-*+&+5#$*&%!60*7*&’#!!#$*&%784-)&,-#67.2819-::;2.=78?71@A.91$6BC%78ADE@.29,#=8@1,A?-E:27@-;F7$184F1!.**!E.?-E@-09!G@8:H-@I9-21@;9.-2!:9782.1:9-21@;9.-282,@8E.,,A?-E:2*+?7-;F776BC,A?-E:2.1@8E.,8E@12!7@8@1A@8?E@-J?:11;9781;2J8?829,A?-E:289@-11,.GG@28@81!,42-8.-2,A?-E:2-:9782.1:9-21@;9.-2!1@-2F.2G@81@;9;@J;.?,.2F82,H8I1=1:J;.?,.2F*+E@1218F-G78?7@G-@:!7:7-,-G1E8@8.2F@A2;82,DE2,.;@.18F--,DE?-@8.-2!J;2-71.2F?-2-21;@76BCK12-2E@-G.*L-.:E?:27E-?.9=-G28.-28?112.8?:,.9.2182,M@-:8@F.2,@;FE@-G.2,:-@9-:E?:2E-?.9=-1;EE-@.*+2,778?7.21;@8291=1:@G-@:17-;?,F-.2782,H.776BC,A?-E:2*N-@78?71@A.9117-;?,JE@-A.,,D9EG-@7J81.978?798@1@A.9.26BCG89.?..1*O28,4#!作者简介&李长明!男$#(3!年4%!卫生部原基层卫生与妇幼保健司司长’中国社区卫生协会副会长’中国卫生经济学会常务副会长’中国农村卫生协会副会长’全国社区卫生服务体系建设重点联系城市技术指导组组长’卫生部新型农村合作医疗技术指导组组长(P4:8.?&?.97:!QR#%$*9-:67.21S-;@28?-GB8?7T-?.9=!UJ@;8@=!#!V-?W$X-W!,..-2!..182;@F20-J-1-?A77;:82@1-;@9117-@8F.26BC*U.28??=!H8@9-2G.,2-?--IG-@H8@,-7G;;@,A?-E:2-G6BC!82,17-;?,1@2F727J81.9G-;2,8.-2.282.22-A8.AH8=*93%.)(4#B8?71=1:@G-@:)6-::;2.=78?71@A.91)YA?-E:2)’A.H)’G?9.-2&&!%年国务院颁布*关于发展城市社区卫生服务的指导意见+以来!在各级政府的大力推动下!社区卫生服务政策措施逐步完善!服务网络初步建立!人才队伍不断加强!服务功能日趋完善!各项工作取得了明显成效(,#-在!#年#月Q日召开的全国卫生工作会议上!社区卫生服务工作取得的进展进一步得到了肯定!据统计!截至!5年底!全国所有地级以上城市’(5Z的市辖区都已经开展了社区卫生服务!共建立社区卫生服务中心)!$!个!社区卫生服务站!#5(Q个!机构数量比!)年增加#Z!社区卫生服务已经在面上得到了相当程度的普及(,!-#我国社区卫生服务发展的主要历程上世纪5年代!国内外专家开始探讨社区卫生服务在我国实施的可行性!并进行了一些实践探索!但是这些探索都较为分散!没有形成规模(社区卫生服务发展真正在我国起步始于#(()年!在#多年的发展中经历了试点’框架建立’机制建设和快速发展三个时期(#*#试点阶段!#(()!年##((%年#!月(日!党中央’国务院在北京召开了建国以来的首次全国卫生工作会议!#(()年!月#)日!*中共中央’国务院关于卫生改革与发展的决定+正式发布实施(在这个决定中!第一次提出了在城市要开展社区卫生服务!标志着社区卫生服务正式在我国起步(#(((年)月#%日!卫生部等#部委$局%联合发布了*关于发展城市社区卫生服务的若干意见+!这是第一个关于城市社区卫生的基础性’政策性文件!明确了一些基本概念!如什么是社区卫生服务!为什么要开展社区卫生服务!其基本政策是什么!并界定了服务对象和服务手段等(!年!卫生部印发了*城市社区卫生服务机构设置原则+’*城市社区卫生服务中心设置指导标准+’*城市社区卫生服务站设置指导标准+$个配套文件!明确了设置’审批社区卫生服务机构须遵循的一些基本原则以及社区卫生服务中心$站%应具备的基本功能’基本设施’科室设置’人员配备’管理制度等(在此基础上全国各城市开始批量试点(#*!框架建立时期!!#!Q年#!#.!Q年是社区卫生服务的框架建立时期(社区卫生服务的概念一经提出!立刻得到基层卫生管理者’医务工作者和学界积极响应!社区卫生服务的理念在各省市迅速普及!各级卫生管理部门探索/两个转化0$机构从医院向社区转化!人员从专科向社区全科转化%!并纷纷开展了社区$全科%医生’社区护理和管理人员的在岗培训!开始发展社区卫生服务机构(这一时期!我国社区卫生服务取得了长足进展(但对其发展也存在一些原则争论!如社区卫生服务究竟是政府主导还是市场主导(当时社区卫生服务被认为是地方政府的事情!中央财政没有给予太多支持!很多地方政府不愿承担或因财力有限难以承担!社区卫生机构主要走的是/以药养医!以医养防0的发展模式(在如何发展社区卫生服务这个问题上!争论较大(!!年5月!日!卫生部等##部委$局%发布了*关于加快发展城市卫生社区服务的意见+!卫生部门牵头制定这个政策的初衷是争取政府财政支持!但是没有达到预期目标!政策效果就突出了开门办社区卫生服务!欢迎大医院和各种社会资本举办社区卫生服务机构(因为没有一定数量的社区卫生服务机构!就没有办法去考虑质量建设和机制建设!更无法达到普及基本医疗卫生服务的目标(总的来说!这一时期!社区卫生服务理念得到了普及!转岗人员得到了基本培训!政策和网络框架基本建立!但是社区卫生服务发展的内在机制和人员素质问题没有解决(#*$机制建设和快速发展时期!!%年至今#!%年!月5日!国务院城市社区卫生服务工作领导小组成立!吴仪副总理担任领导小组组长!卫生部等#!部门共同参与!负责对全国城市社区卫生服务工作的宏观指导(!%年!月!3.!Q日!国务院首次召开全国城市社区卫生服务工作会议!将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革的重要举措和有效解决城市居民/看病难’看病贵0问题的突破口!并出台了*国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见+!明确了发展社区卫生服务的五大基本原则(一是公益性原则!明确了社区卫生服务发展要注重卫生服务的公平’效率和可及性)二是!中国卫生政策研究!#年!月第$卷第!期政府主导性原则!针对社区卫生服务走市场道路还是政府主导的争论!文件提出了要通过政府主导来发展社区卫生服务)三是区域规划原则!立足于调整现有卫生资源’辅以改扩建和新建!健全社区卫生服务网络)四是坚持公共卫生和基本医疗并重!中西医并重!防治结合)五是坚持以地方为主’因地制宜(五个原则中最核心的就是公益性原则!在提出这五个原则之前!一直没有正式的’各级政府一致认可的原则(这五个原则的提出!为社区卫生服务走上了健康发展的道路指明了方向(在新医改环境下!这五个原则正在进一步落实!现在社区卫生机构已经基本覆盖了大中城市!全社会对社区卫生服务有了更深刻的认识和更多的期待(!我国社区卫生服务发展较快的原因我国社区卫生服务的较快发展主要有两方面原因(第一!发展社区卫生服务是卫生系统适应社会需要自发进行的自我革命!符合社会的客观要求)第二!随着我国经济社会的不断发展和科学发展观的提出!各级政府在学习实践中越来越意识到基本健康保障事业不但对于建立和谐社会不可或缺!而且对经济社会发展具有重要促进作用!主观能动性大大提高(这两个因素交织在一起!促成了我国社区卫生服务的快速健康发展(!*#发展社区卫生服务是卫生系统适应社会需要的自我改革卫生事业正面临很多挑战&如/看病难’看病贵0现象’双重疾病侵袭’人口老龄化以及卫生全球化带来的问题等(而且!随着人民群众生活水平的不断提高!民生基本保障需求越来越高(实践证明!一味建设医院的卫生发展模式不能从根本上解决这些问题!必须借鉴其他国家经验!整合公共卫生和医疗卫生服务!把社区卫生服务作为整个医疗卫生事业的基础!加之适度的医疗防保专科服务作为支撑!才能更加适应社会需要!贴近人民群众!经济’有效’持续地解决卫生服务提供和人民群众需求之间的矛盾(这正是上世纪5年代以来一批卫生工作者和管理者自发走上这条道路的原因(!*!发展社区卫生服务是政府职责的体现经济发展的最终目标是人的发展(人的发展最基本的前提条件是教育和卫生事业的发展(卫生保障人民的身体素质!教育保障人民的文化素质!这是民族振兴的基本条件!是经济可持续发展’国家文明富强的基础(正反两方面经验告诉我们!政府对卫生事业发展!既不能不管!也不能全包(如同基本教育制度!新医改方案明确提出医改目标是建立基本医疗卫生制度(基本医疗卫生制度的核心是提供人人应该享有的’体现社会公平的’与经济社会发展相适应的卫生服务保障制度(这种卫生服务保障的内在机制必然是政府主导’公益性质’全民公平享有’覆盖基本健康需求’经济适宜(基本医疗卫生制度的责任主体是政府!服务