高血压治疗目的及原则

高血压病的治疗思达中狮国际心肺血管医院高血压治疗目的及原则最大限度地降低心血管病的死亡和危险在治疗高血压的同时干预患者检查出来的所有可逆性危险因素高血压的治疗演变序贯治疗阶梯治疗联合治疗（规范化）高血压治疗应规范化和个体化规范化：按指南办事个体化：医生对每一位患者的具体判断而采取不同的治疗措施，两者应在指南上达到统一。为什么要规范化？为逆转我国高血压的三高三低状况，，为了在高血压的防治上有一个统一的评判标准。什么是规范化？按指南办事：指南怎么来的？总结相关的研究成果，参考其他国家的指南，并结合我国的国情，经全国著名专家反复论证后提出的共识药物的规范要达标治疗要进行改善生活方式的治疗要干预危险因素为什么要个体化？①高血压是由多种（不同）复杂的常不清楚的病因引起的，以高血压为主要表现之一的临床综合征②由不同病因下产生的高血压的病理生理机制也不同③每个患者对不同的抗高血压治疗的反应也不同如何个体化？---个体化也离不开指南取得血压的准确数值进行分级罗列危险因素及靶器官受损情况进行危险分层指导改善生活方式措施后提出药物治疗方案高血压治疗应注重改善生活行为减重。腹型肥胖者更易发生高血压。减盐6g/日，（12克/日）减脂限酒：40℃白酒30ml,红酒100ml,啤酒300ml补钙钾增运动规范的降压药有哪几类利尿剂Ｂ受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（一）利尿剂优点：降压起效平稳，缓慢，持续时间长，作用持久，价格便宜。适用于轻中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。能增强其它降压药的疗效。副作用：低血钾症，单用发生率5%，与ACEI合用0.41%,呈剂量依赖型，小剂量长期应用是安全的（12550例6年观察）影响血脂、血糖、血尿酸代谢，见于大剂量时。不良反应主要是乏力、尿量增多。痛风患者禁用。利尿剂的种类氢氯噻嗪（双克）氯噻酮螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利呋噻米（速尿）吲达帕胺（寿比山钠催离）（二）Β受体阻滞剂优点：适用于各种程度的高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者。不仅降低静息血压，而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦、房室传导阻滞和外周血管病禁用。（三）钙通道阻滞剂优点：降压起效快、强力，疗效与剂量呈正相关，个体差异小，除心衰外较少有治疗禁忌症，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和依从性好。对老年患者降压好；高钠摄入不影响降压疗效；其它药物不干扰降压效果；有抗动脉粥样硬化的作用。缺点：开始治疗阶段引起心率快、面红、头痛、下肢水肿等。常用钙通道阻滞剂硝苯地平（心痛定乐欣平）硝苯地平控制剂（拜心同）尼卡地平（苏卡、佩尔地平）尼群地平（洛普恩、舒麦特）非洛地平缓释剂（波依定、康宝得维、可立平、立诺）氨氯地平（安内真、络活喜、压氏达）拉西地平（乐息平、司乐平）维拉帕米缓释剂（异搏定）地尔硫唑缓释剂（合贝爽）（四）血管紧张素转换酶抑制剂特点：降压起效缓，３～４周达最大效应，限钠和并用利尿剂时可使起效加快和作用增强，在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏等器官受损的高血压有较好的疗效，特适用于伴心衰、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的患者的高血压患者。不良反应主要是干咳和血管性水肿。高血钾、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄，血肌酐超过３mg/dl(265umol/L)时禁用血管紧张素转换酶抑制剂常用种类卡托普利（巯甲丙脯酸、开搏通开富特）依那普利（依苏、悦宁定）贝那普利（苯那普利、洛丁新）赖诺普利（捷赐瑞、利压定）雷米普利（瑞泰）福辛普利（蒙诺，磷诺普利）西拉普利（一平苏）培哚普利（雅施达）常用B受体阻滞剂种类普萘洛尔（心得安）美托洛尔（倍他洛克）阿替洛尔（氨酰心安）比索洛尔（康克、搏苏）卡维洛尔（达利全、金洛）拉贝洛尔（五）血管紧张素II受体拮抗剂特点：降压起效缓，但作用持久而平稳，6~8周时才达最大作用。低钠饮食和并用利尿剂可增强疗效。常用药：替米沙坦（美卡素）厄贝沙坦（安搏维，苏适）氯沙坦钾（科素亚）氯沙坦钾氢氯噻嗪（海捷亚）缬沙坦（代文、丽珠维可）主题高血压治疗规范化和个体化降压药物的联合治疗高血压急症及处理其他合并症的降压治疗顽固性高血压的治疗联合治疗在血压控制较好的病人中，82%需要联合用2种，51%需要用3种降压药。2级高血压开始就应联合2种降压药三种合理联合除有禁忌症外必须包括利尿剂为什么要联合治疗大型临床研究中的治疗策略均联合应用降压治疗。RAAS阻断剂、CCB+利尿剂为指南所推荐的联合治疗。单药治疗只能使血压降低＜10mmHg，联合治疗是达标的最重要途径。血压未达标的可能原因——GAP调查：依从性\单药疗效不够位居前列治疗依从性差血压已经降低到一个可以接受的水平单药治疗疗效不够随访间隔时间太长增加剂量患者无法耐受副作用联合治疗开始得不够早需要太多的剂量调整步骤GP知识不足文化、社会问题药品太贵肥胖/生活方式不适应不知道72414135342624211113医生%一项全球性调查研究，对17个国家的1259位全科医生进行的调查显示WaldDS,etal.TheAmericanJournalofMedicine(2009)122,290-300-15-10-50利尿剂CCBβ阻滞剂ACEI安慰剂校正的血压降低值(mmHg)单药治疗血压降幅均10mmHg钙拮抗剂等单药治疗高血压患者收缩压降幅有限均10mmHg联合治疗的益处联合治疗的益处–能发挥药物的协同机制–比单药治疗能更快使血压达标–降压外的靶器官保护作用–减少单药使用时的不良反应发生–能减弱某一类特定药物的不良事件1欧州高血压指南A：ACEARBB：BBC：CCBD：利尿剂A或B+C或D三联：A或B+C+D基于循证和药物作用机制：RAAS阻断剂（ARB和ACEI）、CCBs和利尿剂成为指南联合用药的主要推荐可联合使用不推荐联合使用在对照性干预研究中证实有效的降压药Source:ESH/ESCtaskforce.2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension.EurHeartJ.2007β受体阻滞剂ARBsACE抑制剂CCBsα受体阻滞剂利尿剂高血压急症的治疗原则迅速、节制、合理迅速降低血压控制性降压合理选择降压药避免使用的药高血压急症降压药的选择和应用一、硝普钠同时直接扩张动脉和静脉用法：50mg/500ml,10~25ug静滴；适用于各种高血压急症；可用微量泵，5ug/分开始，根据血压调剂量。必须严密监测血压，药物避光。停止用药后作用仅维持3~5分钟。不良反应：恶心、呕吐、肌肉颤动。长期大量用引起氰化物中毒（尤其肾功能不全者）二、硝酸甘油扩张静脉、冠状动脉、大动脉用于急性左心衰和急性冠脉综合征的高血压急症开始以5~10ug/min,每5~10分钟增加滴注速率至20~50ug/min起效迅速，停药后数分钟作用消失。不良反应:心动过速、面部潮红、头痛和呕吐。三、尼卡地平降压、改善脑血流量0.5ug/kg/min6ug/kg/min主要用于高血压危象及高血压脑病不良反应：心动过速、面部潮红四、地尔硫卓（合贝爽）降压、扩冠、控制快速心律失常50mg/500ml,以每小时5~15mg速率静滴。不良反应：头痛，面色潮红。五、拉贝洛尔主要用于妊娠或肾衰竭时高血压急症50mg缓慢静注不良反应有头晕，直立性低血压，心脏传导阻滞六、三甲嗪方神经节阻滞剂为主动脉夹层的高血压急症的首选药物，可在降压同时降低主动脉剪切力，阻止夹层扩展1g/L浓度每分钟0.5~5mg速率静滴。不良反应为直立性低血压、排大小便困难脑出血和脑梗死一般不施行降压治疗，因有可能减少脑组织的血流灌注极度升高时超过200/130才控制控制目标不低于160/100脑梗死在数天内常自行下降，血压波动大，一般不按高血压急症处理。急性冠脉综合征起病后血压升高与疼痛和心肌缺血引致的应激反应有关血压增高可加重心肌缺血和扩大梗塞面积；增加溶栓脑出血的发生率。可选硝酸酸甘油、地尔硫卓。主题高血压治疗规范化和个体化降压药物的联合治疗高血压急症及处理其他合并症的降压治疗顽固性高血压的治疗慢性肾衰宜三种以上降压药联用ACEI和ARB在早中期能延缓肾功能恶化，但在低血容量期或病情晚期，肌酐超过渡时期265umol/L时也可使肾功能恶化。糖尿病应2种以上降压药联合应用ARBACEI长效钙拮抗剂和小量利尿剂心力衰竭ACEI+BB+利尿剂急性左心衰应选硝普钠，硝酸甘油，强利尿剂静脉给药。冠心病平稳降压，尽可能选长效制剂，如BB+长效钙拮抗剂，AMI可用ACEI+BB尤其注意清晨血压ACS可选用硝甘、地尔硫卓静脉给药，也可口服。血压控制目标是疼痛消失，舒张压应低于100mmHg主题高血压治疗规范化和个体化降压药物的联合治疗高血压急症及处理其他合并症的降压治疗顽固性高血压的治疗顽固性高血压定义：3种或以上降压药联合应用仍不能使血压降至正常者需排除1、血压测量错误2、假性高血压a血压明显升高而无靶器官损害；b肱动脉处有钙化证据；c重度单纯收缩期高血压；3、降压方案不合理：不合理联合，不良反应大，无法加量；三种降压药中无利尿剂4、药物干扰降压作用：激素、避孕药、抗炎药、减肥药、抗排异药。5、容量超负荷；食钠过多、肥胖、糖尿病、肾损害。6、胰岛素抵抗7、继发性高血压：肾动脉狭窄，原醛。8、过多饮酒，重度吸烟、OSA。