搜索
连续性血液净化基础理论河北医科大学第四医院ICU南京军区总医院将CRRT更名为CBP半个世纪前1977年1995年2000年Kramer将血液滤过引入血液透析领域血液透析应用于临床急慢性肾衰在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议，对CRRT定义、分类、命名达成一致HistoryofContinuousBloodPurificationCBP的概念CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。e.g.连续性血液滤过、连续性血液透析、血浆置换等。CBP的命名C：ContinuousA：ArterialV：VenousH：Hemo-或HighD：DialysisF：FiltrationU:Ultra-S:SlowCBP的命名连续性静静脉血液滤过CVVH*连续性静静脉血液透析CVVHD*连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF*高容量血液滤过HVHF*静脉-静脉缓慢连续性超滤VVSCUF连续性血浆滤过吸附CPFA血浆置换PE☆CBP的溶质清除机制对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)对流作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动–随溶剂移动–从压力高的一侧向压力低的一侧对流作用的原理溶质的清除半透膜超滤液血液对流作用的原理CVVH置换液CoffeemakeranalogyofhemofiltrationRemovaloflargevolumesofsoluteandfluidviaconvectionReplacementofexcessUFwithsterilereplacementfluid对流作用的原理溶质的清除连续性血液滤过(CVVH)heparinAVUFBLDR对流作用的原理不同膜的清除能力水通透性(ml/mmHg/m2)肌红蛋白筛选系数膜种类滤器类型面积(m2)盐水全血盐水血浆AN69Hemospal0.635260.770.44PAFH660.600.290.03PSDiafilter100.200.500.11PSAV4000.70170330.480.03PANPAN50P0.50200330.820.02增加对流清除溶质能力的方法增加UFR–提高跨膜压(TMP)•超滤液一侧的负压•血液一侧的正压–增加膜超滤系数(Lp)–增加滤器膜面积(A)–提高血流量(BFR)适当加用前稀释方式•增加弥散清除C=S.UFR=S.Lp.A.∆PC=S.UFR.BFR/(BFR+RFR)KT=KD+UFR.S.(1–KD/BFR)弥散作用的原理浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动–从浓度高的一侧向浓度低的一侧–浓度差消失时溶质的移动停止弥散作用的原理浓度梯度弥散作用的原理弥散作用的原理溶质的清除血液半透膜透析液弥散作用的原理逆流血液透析液半透膜连续性血液透析(CVVHD)heparinAVDUFDBLDheaterlow-flux影响弥散溶质清除的因素质量转运系数(Ko)–中空纤维对溶质的弥散阻力•溶质大小•滤器通透性膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)弥散作用的原理溶质的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12ß2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHDKidneyIL-1TNFIL-6IL-8吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构膜面积连续性血液透析滤过(CVVHDF)heparinAVRDUFDBLD肾脏替代治疗的原理机制清除物质对流(convection)小分子物质,中分子物质,大分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子CBP几种常用方式的比较•方式原理补充液体清除物质•CVVH对流为主置换液(分小、中、大分子物质压力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)为驱动力释法)•CVVHD弥散为主透析液小分子物质(水溶性)浓度梯度(同置换为驱动力液成分）•CVVHDF对流+弥散透析液大、中、小分子物质清除能力置换液CVVHD+CVVH•血液灌流吸附？CBP的血管通路CBP血管通路主要有三类中心静脉置管动静脉直接穿刺动静脉外瘘（或内瘘）中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路CBP的血管通路置管部位优点缺点股静脉操作简单活动受限、留置时间短致命性并发症少锁骨下静脉舒适、易固定置管技术要求高、易发生致命性并发留置时间长症、中心静脉狭窄发生率高、凝血机制障碍者禁忌颈内静脉留置时间长不易固定、舒适感差中心静脉狭窄发生率低、致命性并发症罕见CBP的抗凝技术目的防止血管通路及滤器激活患者凝血系统，减少膜接触反应，维持滤器的功能完整性以及血管通路的有效性，尽可能减少全身出血的发生。CBP几种常用的抗凝方法比较首剂维持剂量监测优点缺点肝素10~25U/kg3~15U/(kg.h)APTT延长50%简便出血倾向ACT延长50%价廉PLT减少低分子10~20U/kg5~10U/(kg.h)Xa因子浓度维持出血危监测困难肝素于0.3~0.6U/ml险小价格昂贵局部枸0.007mmol/(kg.min)ACT90~120秒无出血复杂、需橼酸（4%枸橼酸钠）Ca2+浓度滤器寿命↑监测Ca2+CBP的抗凝技术（肝素）常规肝素抗凝法：首剂量1000U~3000U，经动脉管路，以后持续注入5~15U/(kg.h)，每4小时检测一次部分凝血活酶时间（APTT）。APTT延长达到正常值的两倍，可获得充分的抗凝效果存在潜在出血的抗凝：可控制的潜在出血部位（表面伤口、引流好伤口、易控制的血肿），首剂15~25U/kg，继续持续泵入10U/(kg.h)，APTT比正常值延长15秒CBP的抗凝技术（肝素）出血倾向明显患者的抗凝：有易出血倾向，尤其是多发创伤、外科手术后，首剂5~10U/kg，继续持续泵入7~10U/(kg.h)APTT达到正常值凝血机能异常，血小板低于10万，且APTT延长，可用前稀释法，不必应用肝素CBP的抗凝技术（肝素）无抗凝剂CBP方法：首先将5000U~20000U的肝素加入预冲液中，将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间，这样部分肝素可吸附在滤器膜上，预冲液并不直接进入体内，在治疗过程中定期用等渗盐水冲回路，一般0.5~1h冲一次，每次50~100ml使用无抗凝剂CBP，应选用生物相容性好的滤器，如AN69滤器。CBP液体的配制原则：根据人体细胞外液电解质成份及浓度进行配制；可以根据治疗目标的不同而加以调节。注：多器官功能障碍综合征（MODS）患者，机体代谢醋酸和乳酸为碳酸氢盐的能力降低，应用乳酸盐或醋酸盐置换液可导致或加重酸中毒，故需选用碳酸氢盐置换液。HCO3-:35mmol/L葡萄糖：10.5mmol/LMg2+:0.94mmol/LCa2+:1.5mmol/L南京军区总医院CBP成分Na+:140mmol/LCl-:110mmol/L高容量血液滤过(HVHF)的两种方法：(1)标准CVVH，超滤量维持在3-6L/h(2)夜间标准CVVH，白天开始超滤6L/h，每天超滤总量60L/dHVHF的方法CBP的优点（与IHD相比）血流动力学稳定，临床耐受性好等渗性清除水分，溶质浓度不会反跳可根据病人的情况调节置换液和透析液的浓度降低体温可清除中大分子炎症介质膜生物相容性好、吸附能力强。血浆置换血浆置换的机制清除致病因子如胆红素、胆固醇、免疫复合物等补充血浆因子免疫调节作用：通过去除细胞免疫和体液免疫的抑制因子，可暂时达到恢复免疫功能的作用血浆分离方法关键：分离血浆血浆置换免疫吸附血浆滤过吸附膜式血浆分离离心式血浆分离临床上的血浆分离器属于膜式血浆分离，血浆滤过量与血流量成正比，与血球压积成反比；TMP很低时，血浆滤过率随TMP增加而升高，但TMP增至一定程度，血浆滤过率不在增加并维持平台效应，继续增加则可能导致破膜漏血。血浆分离方法膜式血浆分离过程中，血流≤100ml/min，TMP≤100mmHgPRISMA机器血流速应在100ml/min，血浆滤出速度（置换液流量）应低于30ml/min（1800ml/hr）肝素抗凝：首量0.5-1mg/kg追加量3-12mg/kg/h，推荐活化凝血时间（ACT）维持在正常值的2~2.5倍.应减少肝素用量或采用枸橼酸抗凝血浆置换抗凝剂倾向血浆置换的置换液白蛋白溶液：常用浓度为4%~5%，可导致凝血因子和免疫球蛋白的缺乏，可在治疗的最后补充总置换量20%的新鲜血浆，不易导致感染和过敏反应新鲜血浆：是最符合生理需要的置换液，但易导致感染和过敏反应，须注意钙的补充血浆置换的置换液右旋糖苷和羟乙基淀粉等人工合成的胶体溶液也可被用作置换液，但其在体内半衰期只有数小时（白蛋白的半衰期长达10~18天），因此其总量不能超过总置换血浆量的20%，并且应该在治疗的起始阶段使用，适用于高粘血症患者。血浆置换剂量血浆容量(ml)的计算：血浆容量=(1-红细胞比容)×[b+(c×体重)]b值在男性为1530，女性为864；c值男性为41，女性为47.2成人血浆容量大约为2000~3000ml。单次置换总血浆量的1~2倍为宜，可间隔1~2天，连续5次为一疗程。血浆置换适应症暴发性肝衰高粘血症重症肌无力冷球蛋白血症血栓性血小板减少性紫癜多发性神经病血浆置换的不良反应过敏和变态反应：可预防性使用激素及抗组胺药物低血压：与置换液不足及血管活性药物的清除有关病毒感染出血倾向：使用白蛋白溶液置换1倍总血浆量，可使凝血时间延长30%，部分凝血时间延长1倍，在置换后4小时内恢复正常低钙血症：枸橼酸抗凝时更明显血浆置换与其他CBP的联合PE+CBP?大量胶体胶体渗透压的下降输入枸橼酸等抗凝剂肺水肿脑水肿间质水肿代谢性碱中毒和高钠血症