医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）(主要负责人)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址邮政编码□□□□□□电话传真法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地m2面积建筑m2面积建筑面积中m2业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数医疗机构许可证核准医疗机构诊疗科目代码诊疗科目代码诊疗科目人员基本情况姓名性别出生年月学历专业职称备注注：机构从业人员须填写基本情况表，新增人员，资格变更人员提交相关原件、复印件（原件审验后退还）仪器设备情况名称数量名称数量提交文件、证件、审查、评审、校验意见申请校验登记提交文件、证件1、《医疗机构校验申请书》；2、《医疗机构执业许可证》正、副本；3、《医疗机构执业规范积分手册》；4、医疗机构从业人员资格证（复印件）。本年度积分统计（满分100分）扣分（），扣分原因：实得分（）卫生院盖章年月日审查、评审意见审查、评审人员（签字）年月日卫生和食品药品监督管理局校验意见校验人员（签字）年月日卫生和食品药品监督管理局校验结论登记事项年度校验校验日期：年月日校验结果（划）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日医疗机构有下列情形之一的，根据情况，给予1至6个月暂缓校验验期；1、不符合《医疗机构基本准则的；2、年度积分管理累计积分低于70分的；3、在限期整改期间的；4、停业整顿期间的；5、依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大问题的；6、校验审查所涉及的文件、病案和材料存在弄虚作假的。校验机关（章）经办人（签字）年月日