XX县人民医院2017年病案检查通报

1病案检查通报XX县人民医院病案质量控制办公室2017年第1期打印日期2017年12月31日2017年1-12月份归档病案质控情况通报根据四川省病历质量评分标准，现将本院1-12月份归档病案质控情况通报如下：一、1-12月份归档病案质量报表1.表格一：归档病案总体质量报表住院病案质量报表2017年1-12月XX县人民医院科别病历总份数评审份数平均分值抽检率%甲级乙级丙级份数平均分百分比份数平均分百分比份数平均分百分比全院326788990.0227.21%87490.1698.3%1485.1315.7%000内科、儿科187851290.0027.26%50090.2097.6%1285.132.3%000外科105629590.0027.93%29290.0098.9%285.111%000妇产科3338290.0924.62%8290.09100%00000022.表格2：各科室病案抽样率及质量横向对比分析2.表格2：各科室病案抽样率及质量横向对比分析二、病案质量评价2017年1-12月份我院出院病历总数为3267份，较上年增加1004份，抽检病历889份，抽检率为27.21%，甲级病历874份，甲级率为98.3%，1-12月份共有14份乙级病历，占15.7%。全院甲级率在90%以上。病历存在的问题见下：内科：1、身份证号码未填写。2、出入院病房未填写。3、病历中无主管医生和查房医生手工签名，医嘱无上级医生手工签名。020406080100120全院内儿科外科妇产科2017年病历质量横向评比甲级乙级丙级科别病历总份数评审份数平均分值抽检率%甲级乙级丙级份数平均分百分比份数平均分百分比份数平均分百分比全院326788990.0227.21%87490.1698.3%1485.1315.7%000内科、儿科187851290.0027.26%50090.2097.6%1285.132.3%000外科105629590.0027.93%29290.0098.9%285.111%000妇产科3338290.0924.62%8290.09100%00000034、相关地址填写不全。5、患者职业未填写。6、病历打印不清；7、病历中诊断与医患沟通、病危通知单不符（如：医患沟通、病危通知单上的诊断是支气管肺炎、高热惊厥、心力衰竭，病历中诊断支气管肺炎，病史中记录无惊厥无抽搐）。外科、妇产科：1、损伤中毒外部原因未填写，2、一级质控审签字不严格，把关来严，病历质量不高；3、三大常规不齐、粘贴不整齐以及异常结果未用红笔标示的情况；4、出入院诊断未安电脑设置的选择，手写；5、产科出院记录简单，无治疗经过，用药名称及频次、转归；6、签字方面漏签字明显；7、术前讨论过于简单、麻醉术后访视医生交接处未签字的情况较多；8、首页填写漏项较多。三、分析与整改的重点一、出现问题原因分析：1、主管医生责任心不强，粗心大意，上交病历时未仔细核查，特别是单项否决的病历一定要认真核查；2、上级医师签字不及时；3、上级医师签字时未认真审核病历内容；4、科室未做好一级质控，科室主任在首页上签字时未认真审阅病历。二、整改重点：41、科室加强病历书写规范的学习；2、科室加强三基培训和业务技能培训；3、上级医师审签病历时认真审阅；4、加强科室一级质控。5、科室加强医疗核心制度及法律法规学习。