胸外科手术并发症的防治

胸外科手术并发症的防治ttwy手术后胸腔出血1428例肺部手术剖胸止血率2.8%（40例）7例因出血导致死亡284例肺部手术血胸的发生率2.1%全肺切除2.6%（3/117）肺叶切除1.8%（3/167）胸腔感染化脓性疾病60%胸腔出血的来源肋间血管胸壁创面粘连肺部的大血管支气管动脉或其分支食管床动脉分支肺实质体循环肋间血管胸壁组织血管食管床动脉分支支气管动脉及其分支引起胸腔大出血的重要因素肺的大血管经结扎或缝扎后出现滑脱或撕裂严重大出血的主要因素40例术后血胸8例为肺动脉3例肺静脉1例奇静脉剖胸止血的指征术后胸腔引流若每小时超过200毫升，并持续呈血性超过3-4小时胸腔引流量少，但心率加快、血压下降等出血性休克表现，血球压积和血红蛋白指数低下，胸部摄片呈现大片致密阴影剖胸止血前的治疗备妥充足的补液和血源，以补充血容量的不足中心静脉测压以避免补液过多引起肺水肿血气分析检测便于及时通过氧气供给和调整补液纠正电解质、酸碱平衡紊乱凝血时间的检测以及时运用凝血制剂纠正凝血功能的低下肺栓塞肺栓塞使肺血管床闭塞，导致肺动脉高压和肺通气血流失衡，产生急性肺性心衰和低氧血症肺栓塞是引起胸部手术后患者死亡的一个重要因素，大约5-15%的术后死亡病例是源于严重的肺栓塞进入肺动脉的栓子多是来源于体静脉的血栓静脉血栓形成的诱因凝血机能的亢进血流缓慢静脉血管受损如股静脉穿刺凝血机能亢进手术创伤的应激反应使纤维蛋白溶解系统受到抑制恶性肿瘤组织中可以分泌一些促进凝血机能的生物因子术后入水量的不足亦可促进凝血机能血流缓慢术中、术后患者相对长时间的卧床术中摆放体位的不当固定器具的压迫肥胖、高龄或合并下肢静脉曲张防止肺栓塞的发生固定患者体位时应避免器具的压迫注意术中的保暖措施尽可能避免下肢静脉的穿刺定时充气袖带促进术中患者的双下肢的血液回流及时补充入水量，防止患者脱水鼓励患者在卧床期间积极下肢运动、定时翻身以及尽可能早期的下地活动对年老体弱者予以下肢按摩，帮助血液循环积极抗炎，预防败血症肺栓塞的诊断往往在患者术后经一段时间卧床后初次下地活动行走时突然发生突然剧烈的胸痛、呼吸急促困难、心动过速、紫绀、晕厥，甚至猝死症状的轻重与血栓的大小、栓塞的范围相关肺栓塞的诊断ECGST段的抬高或压低X-ray由于肺动脉的扩大肺门饱满、肺野的血管影减少而肺的透亮度增高、局域肺不张等血气分析多有血氧分压的下降以上检查无明显特异性肺血流同位素扫描特别是肺动脉造影是明确诊断的重要手段肺栓塞的治疗对急性严重肺栓塞引起心肺功能突然衰竭者实施紧急心肺复苏抢救外，肺栓塞的治疗不外乎抗凝溶栓手术或介入方法取栓下腔静脉滤网置放肺栓塞的早期诊断正确率低，死亡率高，症状容易与成人呼吸窘迫综合症、心律失常、肺不张等其他术后并发症相混淆，值得引起广大胸外科医师的高度重视和对术后患者病情变化的深入观察支气管胸膜瘘支气管树与胸膜腔之间形成的交通肺部手术后支气管胸膜瘘的产生最为重要也是可以预防的因素关闭支气管残端时外科操作细节上的疏忽或失败其他相关联的因素余肺扩张不全、感染、术前的化疗或放疗、过度的肿瘤清除导致支气管残端完全去血管化、术后过长的机械通气和气压伤等等不可忽视的因素支气管残端肿瘤的残余支气管胸膜瘘的预防保证支气管残端严密缝合关闭--关键鼓励患者或使用多种辅助手段帮助患者有效排痰、促进肺部扩张--必须注意利用其他具有血供组织，如支气管残端周围的胸膜、带蒂的肋间肌肌瓣等覆盖残端尽可能避免支气管残端肿瘤的残余支气管胸膜瘘的诊断咳嗽症状发生变化--体位、痰胸片的随访--胸腔的液平面、气管位置等气管镜检查--瘘的大小和发生时间支气管胸膜瘘的治疗原则1.彻底引流胸腔积液，促进余肺及时扩张2.择时关闭瘘口3.消灭残腔及时胸腔闭式引流引流液--常规分析、细菌培养和药敏针对性的积极抗炎治疗明确瘘口大小及是否并发脓胸（对于尚未发生脓胸的早期较小的支气管胸膜瘘可以继续保持单纯的胸腔闭式引流，以期瘘口的自动愈合）已发生脓胸的支气管胸膜瘘的治疗步骤A.胸腔引流管引流1.抗感染2.全身支持B.关闭瘘口1.小的瘘口a.自动愈合b.气管镜辅助2.大的瘘口a.持续引流b.带蒂血管化组织的应用c.胸廓成形d.重新缝合残端C.处理脓胸1.持续引流2.消毒脓腔3.填充脓腔4.塌陷胸廓肺部手术后的肺水肿心源性--多由术后左心衰竭所引起非心源性1.肺部手术导致肺血管床的减少2.手术对淋巴引流系统的损伤3.输液量过多或输液速度过快4.手术创伤的应激反应5.低氧血症6.败血症、尿毒血症和休克肺部手术后的单侧肺水肿--特殊的肺水肿术后突然余肺复张“thedownlung”综合症--术中或术后长时间处于某种侧卧位，由于重力影响，位于上面的肺低灌注、高通气，而位于下面的肺由于相对的高灌注、低通气产生肺水肿肺静脉血栓形成肺水肿的诊断症状--气急、浅快呼吸、端坐呼吸不能平卧、咳嗽伴有大量泡沫痰甚至痰血、严重时可有紫绀体征--可能闻及水泡样罗音X-ray--表现多样不规则散布于肺野的斑片状增密阴影肺门区最深，向外逐渐变淡的“蝴蝶状、蝙蝠翼状”肺水肿的临床症状、体征乃至X线表现个体差异较大，有时可以不明显，导致贻误诊断肺水肿的治疗对症治疗对因治疗对症治疗--纠正低氧血症鼻导管或面罩供氧必要时呼吸机支持（采取PEEP模式）对因治疗吗啡、西地兰、血管扩张剂--抑制肺毛细血管压力的上升肾上腺皮质激素--降低肺毛细血管的通透性乌司他丁、甲磺酸加贝酯等蛋白酶抑制剂--降低肺毛细血管的通透性严格限制入水量，量出为入利尿剂促进水分的排泄使用白蛋白提高血浆的胶体渗透压，促进渗入肺组织的水分的吸收NO具有降低肺毛细血管压力、抑制肺血管内微小血栓形成、抑制炎性细胞聚集及其内部趋化因子、激肽释放等作用预防使用抗生素乳糜胸胸导管左锁骨下静脉与颈内静脉的交角处越过锁骨下动脉主动脉弓的后方第五胸椎水平胸导管转向胸椎的左侧（食管的左侧）后纵隔的主动脉与奇静脉之间（食管的后方）主动脉裂孔腹部的乳糜池乳糜胸肺部手术后四、五天或者在患者进食后胸腔引流突然增多并且呈现为白色混浊牛奶样液体胸片复查发现突然大量增多的胸腔积液乳糜胸的治疗放置胸管引流并检测引流量严格限制长链脂肪酸饮食如果每日的胸腔引流超过500毫升，可以考虑禁食并予以合理静脉高营养及时监测患者血液中蛋白质、电解质和pH水平的变化，仔细记录出入水量，合理调整静脉营养乳糜胸的手术治疗经过一段时期的胸腔闭式引流，每日胸腔引流量维持在250-500ml，甚至有逐渐增多的趋势，应考虑剖胸结扎胸导管或经胸腔镜结扎胸导管结扎的部位以胸导管之横膈膜水平处为最佳心疝心包出现缺损而没有修补，心疝就有发生的可能较为罕见的肺部手术后并发症（残存的心包以及术后的粘连对心脏有牵制作用，心包前方的胸骨部分起到阻止心脏移位的作用）右侧心包的缺损心脏移位上、下腔静脉的扭转被卡在缺损心包的边缘血液回流至心脏发生障碍，静脉压升高急性心衰左侧心包的缺损心脏移位左心室受压充盈排空发生障碍心肌自身血流灌注障碍急性心衰右侧心包缺损大于6厘米以上时，右侧心疝容易发生左侧心包的上半部分出现缺损，即使直径在6厘米以下，也有发生心疝的可能术后3周由于心包粘连已经牢固，因此迟发性的心疝不易发生心疝的诊断往往伴随于患者体位的变化之后持续咳嗽、心率加快、血压下降、脉搏细弱、颈浅静脉怒张等症状经积极的血容量调整而心血管系统紊乱状态未能改善虽然排除了肺部病变，但是经充分的供氧或呼吸机辅助支持而紫绀、低氧血症未能得到纠正心疝的诊断右侧心疝正位胸片多能清楚显示心脏的移位左侧心疝侧位胸片才能反映心脏的移位状态患者的实际状态多无法接受胸部摄片床旁心脏超声或胸腔镜一旦心疝的诊断成立，应立即剖胸手术将心脏恢复正常的解剖位置，并对心包缺损做相应处理