显微外科

显微外科Microsurgery2/50“国际显微外科之父”陈中伟1963年1月上海第六人民医院成功地完成了世界首例断肢再植术，被称为医学史上的奇迹。3/50概念:显微外科(Microsurgery)是利用光学放大镜，使用显微器材对细小组织进行精细手术的学科，同时它作为一门技术，已广泛应用于手术学科的各个专业。4/50手术显微镜的要求:放大镜数6-30倍之间自动变化工作距离200-300mm，可根据需要调整有两套双筒目镜，视场较大，影像正立同轴照明的冷光源轻便、操作灵活最好有参观镜、照相机、摄像系统5/50显微镜双人双目手术显微镜镜组式手术放大镜6/50显微手术器械要求小型轻巧纤细反光无磁性7/50全套显微手术器械显微剪显微持针器血管夹显微镊无损伤缝合线8/50显微血管吻合的基本原则与方法严守无创技术彻底清创血管切除血管外膜血管冲洗扩张缝合血管9/50游离血管外膜⑴拉出外膜⑵修剪后的断端10/50二点式间断吻合血管11/50小血管吻合的3点牵引12/50较大血管的端端吻合a-在相距180°的两点作两针外翻缝合b-用单丝双针缝线从一端开始分别向两侧作连续缝合c-褥式连续外翻缝合d-褥式间断外翻缝合13/50血管端侧吻合法(两血管口径相差较大时采用)14/50缝合血管的注意事项缝合针数:两点间断缝合，确保不漏的情况下尽量少缝针数边距与针距:动脉:边距=2倍血管壁厚度、针距=2倍边距静脉:边距比动脉稍大进针与出针:与血管壁垂直打结:使管壁外翻，内膜对合好，打结松紧适宜缝合顺序:两点式血管缝检查吻合口是否通畅15/50显微外科的应用范围断肢(指)再植:断指再植术后功能恢复良好吻合小血管的组织移植:吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植吻合血管神经的肌肉移植吻合血管的骨和骨膜移植吻合血管的大网膜移植16/50显微外科的应用范围小腿外侧皮瓣移植修复前臂及腕掌瘢痕切除后创面手术的情况17/50显微外科的应用范围吻合血管的足趾移植再造拇指或手指第二趾移植再造拇指18/50显微外科的应用范围周围神经显微修复⑴环形切除神经断端的外膜1厘米⑵分离两断端的神经束，切除神经束端瘢痕⑶缝合相对应的神经束，针线只穿过神经束膜⑷缝合完成19/50显微外科的应用范围吻合血管的空肠移植重建食管显微淋巴管外科小管道显微外科吻合血管的小器官移植20/50断肢(指)再植概述断肢(指)再植是指失去血液供应的离断肢体，通过骨科与显微外科手术重建其血液循环使肢(指)体存活并恢复功能的手术。按肢体离断的程度分类:①完全断离。断离的肢体完全与人体分开、无任何组织相连，或断肢(指)上有少许组织相连，但在清创过程中必须将这部份组织切断再植。②不完全断离。断离的远端肢(指)体虽有少量皮肤与软组织与近端相连，但主要血管断裂或栓塞，只有吻合血管才能使离断的肢体存活。按肢体损伤的性质分类:①整齐损伤。如锐器切割。②不整齐损伤。多由机械搅拌、冲压、辗轧而致绞伤、挤压伤或撕脱伤。21/50断肢(指)急救首先判断有无休克或合并伤，以抢救生命为主。现场急救时断肢(指)尚在机器中，切忌强行拉出或将机器倒转，应停机、拆开机器、小心取出。止血:用止血带应每小时放松1次，可用止血钳。包扎创面:无菌下敷料加压包扎，有骨折夹板固定。保藏断肢(指):断肢(指)应冷藏保存，肢体用清洁布类包裹，外用塑料袋，周围置冰块，再将其放入加盖容器。断肢(指)禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。迅速转送:注意抗休克。热缺血时间不超过6小时。送达医院先肝素盐水灌注、冲洗，再存于冰箱中，多指离断应作好标记，逐个取出。22/50断肢再植的适应症与禁忌症首先处理休克或重要脏器损伤，断肢可冷藏保存。局部条件:要求断离肢体有一定的完整性。如果重要神经、血管、骨骼、肌肉等严重损伤，则不能再植。大腿丰富的肌肉组织缺血、变性、坏死，分解出有害物质，引起严重的全身反应，属禁忌症。再植的时限与环境温度:肢体离断时间过长，因缺氧等原因，细胞变性、分解，产生大量毒素，吸收入血引起中毒。环境温度愈高，组织细胞的新陈代谢就愈旺盛，断肢缺血耐受时间就愈短。离断平面高，肌肉丰富的肢体，耐受缺血的时间较短。对经过低温保存，离断平面较低的断肢，再植的时间指征可以适当放宽，但也不能没有限度。技术条件:避免或减少因技术原因造成的再植失败或再植成活后肢体无功能恢复等问题。23/50断肢再植技术术前准备和麻醉纠正休克。清创术完善和彻底的清创是手术成功的关键之一。清创要求较一般外伤更为严格。如损伤污染不严重，伤后6小时内彻底清创。彻底清创与保留肢体长度二者是矛盾的，为了保留肢体，就必须彻底清创。24/50各种组织的清创处理皮肤:环形切除皮缘。肌肉、肌腱:严重损伤肌肉应予切除。肌腱切除要慎重，只切除断端末端。神经:修复神经是恢复功能的重要环节。不可轻易切除神经组织。神经表面污染，待缝合时再决定去除多少。对挫伤未断的神经，慎勿切断。血管:拟吻合的动、静脉，只剪除污染较重部分，待吻合血管时再作进一步清创，用小动脉夹夹住断裂端或细线结扎、止血并作为标志(图)。25/50断肢灌注先用肝素生理盐水，再用新鲜肝素血液。在断手用血约50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。其效用:冲出代谢产物及小血管中的凝血块。扩大痉挛关闭的小血管和毛细血管网，恢复毛细血管的虹吸作用。用肝素血灌注，可提供断肢营养，延长离体组织生存时间。可以判断断肢血管网的流通情况。断肢血管正常时，灌注后凹陷的指(趾)腹很快饱满，静脉断端有回流液体。如断肢血管网受损，则灌注液体很快自断肢断面流出或不能注入。注意灌注压力要适当。26/50骨关节的处理缩短骨端:目的是为了清创和便于神经、肌腱和血管的修复。至少要达到神经及肌腱能对端吻合，皮肤没有张力。骨折固定:尽量少剥离，骨膜剥离少，愈合快。断腕:腕关节多已破坏，可锯去部分尺、桡骨，尺骨宜短1厘米，以利恢复前臂旋转功能。如作腕关节融合术，可将舟骨去除软骨面后与桡骨融合于腕功能位，缝合关节囊，可保留部分腕部活动功能。27/50缝合肌腱肌腱适当修整残端，并有意识地使其长短有参差不齐，使缝合处不在一个平面，以减少缝合处粘连，有利于功能恢复。在前臂、腕部和掌部断离，准确地和较完善地缝合相对应的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不缝指浅屈肌，以防与指深屈肌粘连。肌腱缝合方法:由于时间紧迫，有许多肌腱需要缝合，宜用简单，快速而有效的方法缝合。28/50修复神经初期手术中妥善地修复。如神经长度不够，可适当游离、屈曲关节或神经移位，以求达到对端吻合。吻合前要求将神经用利刀每次切除少许，直到正常组织切面。如神经缺损较大，则以能做到对端吻合为主，即使断面不够健康也可接受。29/50动脉和静脉的修复作好血管修复是肢体能否成活的关键。1.首先应作好血管本身的清创2.移植静脉的管径问题3.缝合方法4.缝合材料:用7～9-0尼龙线或人发作缝合。5.修复动、静脉的比例6.松放动脉夹时间7.血管痉挛的处理30/50血管本身的清创挫伤部分表现为栓塞，内外膜下有血斑和内膜分离等，都应切除。应完全去除病变部分，不应姑息。如血管清创后缺损过大，可采用自体静脉移植。31/50移植静脉的管径问题根据肢体损伤部位，选择健肢小腿或股部的大隐静脉移植，如损伤血管较粗，应取用上部大隐静脉，用生理盐水扩张至需要的管径。由于静脉瓣向心开放，注意移植于动脉时要倒置，移植于静脉时要顺置，不要弄错。32/50缝合方法如修复的血管管径较大(2mm以上)，可采用二或三褥式定点连续缝合法。褥式定点只缝少许血管的全层，不致造成管径的缩小，可使内膜对合较好。对管径小的血管，如掌浅、深弓、指总动脉、静脉，则用8～11-0尼龙线间断缝合6～8针。33/50修复动、静脉的比例在正常情况下，肢体在不同平面多由1～2条动脉供血，由数条较大静脉和小静脉及淋巴管完成回流。断肢再植后，往往有静脉回流不足，出现供血与回流的不平衡。尽管术后静脉侧枝循环系统建立较快，能逐渐解决供血与回流的矛盾，但早期若回流不足，将引起断肢肿胀，甚至造成失败。应尽可能修复较多的静脉。有时断肢可修复的静脉较少，为了保持相对的平衡，防止断肢严重肿胀，在保证远侧有足够动脉血液供给条件下，可只缝合一条动脉。修复血管时，血管腔内不时用少量肝素溶液冲洗。34/50松放动脉夹时间修复动脉和静脉的顺序不拘，但最好先吻合静脉，力戒缝合动脉后，不等修复静脉就立即松放动脉夹，虽然暂时断肢变为红润，得到循环，但因没有静脉血回流，致使残端出血很多；由于凝血作用，残端渐渐不出血，而动脉阻力渐大，以致完全栓塞。在前臂，宜在修复一条动脉二条静脉后松放小动脉夹，观察血流情况。酌情可继续修复其它静脉和另一条动脉。腕部以上，尺、桡动脉有一条动脉和两条静脉通畅，足可供给断肢循环。但在断掌远侧，血管径小，应尽量吻合指总动脉及手背静脉后同时松放动脉夹。循环恢复后，及时缝合皮肤保护，有利于防止血管痉挛与栓塞。否则，在缝合其它小血管过程中，使已缝合好的小血管容易因骚动和暴露而痉挛、栓塞。修复血管完毕松动动脉夹后，用湿纱布轻压血管吻合处，止血后应认真检查血管吻合处情况及断肢远侧血液循环的恢复情况。如有漏血，可继续用纱布轻压即可；如漏血较多，应补缝1～2针。如有血栓，应及时处理，必要时重新吻合或作静脉移植。35/50血管痉挛的处理如血管痉挛而无栓塞或断裂，可用小动脉夹夹住痉挛的两端，用针头穿入管腔，加压注入生理盐水，使其扩张，即可克服。在动脉断端痉挛时，可用小动脉夹夹住痉挛段以外的部分，将平头针从断端放于管腔内，用手捏住断端，向痉挛段推入生理盐水，使其扩张。在血管壁或断端滴入1～2滴罂粟碱，解痉效果明显。36/50缝合皮肤及引流外固定缝合皮肤:血管修复成功后，应尽快用良好的皮瓣覆盖。如有皮肤缺损，应用游离植皮。如缝合张力大，不可勉强缝合，以免影响肢体循环。引流及外固定:由于伤情严重，伤口污染，渗出物多，应在不同处放2～3根橡皮引流条，用较多松软敷料包扎，石膏托固定。48～72小时更换敷料，拔除引流条。37/50术后处理密切观察全身情况。注意有无中毒、感染及肾衰等。肢体位置应稍高于心脏平面。观察肢体肿胀、颜色、毛细血管充盈反应、温度及脉搏情况。如断肢不甚肿胀而温度骤降3～4度以上，常表明有部分动脉梗阻，应立即手术探查处理。术后要注意保持室温在22～25℃。如室温过低，寒冷刺激可引起血管痉挛。切开肿胀皮肤减张问题:应尽量避免切开，注意预防措施，即多接一些静脉。如肿胀严重，有些紫绀而循环尚好时，可考虑切开减张。38/50术后处理功能活动:术后2～3周拔出临时固定钢针，练习手指、掌指关节被动活动，6周后在远侧断掌应去除外固定，不断练习指间关节、掌指关节活动。并适当练习腕关节及前臂旋转活动。小腿或足断肢，应注意固定足部于功能位，注意防止足跖屈、内翻等畸形。应用抗凝剂:修复血管时局部应用肝素，要认真仔细完善地修复血管，防止血栓形成。不用全身抗凝剂。如果血管清创不足或血管缝合不完善，虽然使用全身抗凝剂，并不能防止血管栓塞。再次手术和功能锻炼:再植成功后，由于组织创伤反应，局部制动，肌腱、神经周围都有疤痕粘连。如功能恢复较差，应考虑二次手术松解粘连，并加强活动，往往能改进肢体功能。41/502.骨关节的处理⑴为便于血管和神经的吻合，应将骨端去除少许，但不能缩短过多，以保存于指长度、外形及功能。⑵用克氏针交叉固定或斜行固定骨折端，穿过两侧骨皮质。针端不外露，减少感染机会。目前习用的方法是髓内穿针固定，因损伤和固定了关节，可导致关节僵硬，且不能控制手指的旋转运动，影响骨愈合，所以不宜使用。42/50⑶尽量保全关节尽量保全关节，少作关节融合。如在关节处断离，一个关节面已破坏，应保留对侧完整的关节面，修整骨折面呈关节面外形，缝合关节囊(图)，两周后开始自动活动。必须保留掌指关节的活动度，禁止融合，如骨端关节破坏，可缝合关节囊，以形成活动关节或假关节。保留掌骨或近节指骨有完整关节面之一端，修整另一端，缝合关节囊，形成假关节43/503.一期修复肌腱对指深屈肌腱，用丝线缝合，因肌腱近端常有较大的回缩，如屈腕时不能找到，应在手掌近侧掌纹处作小切口找出，不可用血管