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第六章麻醉Anesthesia(二)习近平在纪念马克思诞辰200周年大会上的金句习近平在纪念马克思诞辰200周年大会上的金句习近平在纪念马克思诞辰200周年大会上的金句习近平在纪念马克思诞辰200周年大会上的金句习近平在纪念马克思诞辰200周年大会上的金句习近平在纪念马克思诞辰200周年大会上的金句习近平在纪念马克思诞辰200周年大会上的金句第四节局部麻醉LocalAnesthesia局部麻醉也称部位麻醉，是指在病人神志清醒的状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保留完整或同时有程度不等的被阻滞状态。44局麻药药理作用机制直接作用于细胞膜Na＋通道特异性受体，阻断Na+内流，从而阻断神经冲动的传导，起到神经阻滞作用一、局麻药药理1、局麻药分类：A、酯类：普鲁卡因、丁卡因，易过敏。B、酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因，不易过敏。45局麻药药理局麻药的化学结构及分类脂类酰胺类普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因二、局麻药药理2、理化特性：与麻醉性能有关A、解离常数（pKa）：pKa值愈大，非离子部分愈小，局麻药不易透过组织，弥散性能差，起效时间延长。B、脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能愈强。布比和丁卡因脂溶性高，利多中等，普鲁卡因最低。罗哌略低于布比。3、蛋白结合率：游离部分起作用，结合部分暂时失去活性，结合率高者，作用时间长。46三、吸收、分布及代谢1、吸收：与药物剂量、注药部位、局麻药性能及血管收缩药有关。2、分布：肺、心、脑、肾，再分布到肌肉、脂肪和皮肤，布比和罗哌蛋白结合率高不易通过胎盘。3、代谢：酯类经血浆假性胆碱酯酶水解，酰胺类被肝线粒体酶水解。少量以原型经肾排出。47四、局麻药的不良反应1、毒性反应：常见原因：①过量，②误入血管，③注入血管丰富部位，④高敏反应（hypersusceptibility).中毒表现：CNS和心血管系统，先兴奋后抑制，以抑制为主。2、过敏反应：要与肾上腺素反应相区别肾上腺素反应:表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压增高。48五、常用局麻药局麻药酯类酰胺类普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因作用强度弱强中强强毒性低中中强低于布比常用于局部浸润表麻、神经阻滞各种局麻硬膜外、腰麻硬膜外常用浓度0.5-1%0.1-0.3%1-2%0.25-0.75%0.25-1.0%作用时间45min120-180min60-120min5-7h1-2h表面麻醉无无无一次最大剂量(mg)10007540020020049二、局麻方法1、表面麻醉：topicalanesthesia，将渗透作用强的局麻药与局部粘膜接触，使其透过粘膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称之为表面麻醉。常用于下列手术：1、眼科手术2、鼻腔手术3、咽喉、气管及支气管表面麻醉4、环甲膜穿刺5、尿道检查。502、局部浸润麻醉：localinfiltrationanesthesia定义：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢。适应症：体表手术、内镜手术、介入性检查。注意事项：1、逐层浸润，肌膜、腹膜下、骨膜处药量大，肌肉药量少。2、改变穿刺针方向时，应退针至皮下。3、注药前必须抽吸，注药不得超过极限量。4、感染及肿瘤部位不宜用局部浸润麻醉。513、区域阻滞fieldblock定义:围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。主要优点：避免穿刺病理组织，适合门诊小手术。524、神经阻滞nerveblock（一）颈神经丛阻滞由C1-4脊神经前支组成。颈浅丛：胸锁乳突肌后缘中点进针至皮下。颈深丛：C4一针法阻滞。53颈神经丛阻滞并发症（1）高位硬膜外阻滞或全脊麻（2）局麻药毒性反应（3）膈神经阻滞（4）喉返神经阻滞（5）Horner’ssyndrome:颈交感神经阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红无汗等症状，短期内可自行缓解。（6）椎动脉刺伤后出血，血肿形成。54（二）臂神经丛阻滞brachialplexusblock臂神经丛主要由C5-8及T1脊神经前支组成，可有C4及T2脊神经前支分出的小支参与。55臂丛阻滞入路1、肌间沟法2、锁骨上法3、腋路法56肋间神经阻滞：阻滞点在肋骨角或腋后线处进行。57（三）肋间神经阻滞指（趾）神经阻滞在指根部或掌骨间进行。（四）指（趾）神经阻滞椎管内麻醉根据注药部位的不同分为：蛛网膜下腔阻滞（subarachnoidblock）硬膜外腔阻滞(epiduralblock)腰－硬联合麻醉(combinedspinal-epiduralblock)一、椎管内解剖1、脊柱和椎体：脊椎由位于前方的椎体和后方的椎弓组成，中间为椎孔，所有椎孔连接成椎管。有四个生理弯曲。59椎体解剖图603、脊髓三层被膜软膜（piamater）蛛网膜（arachnoidmater）硬膜（duralmater）2、三条韧带(Ligaments)脊上韧带、脊间韧带、黄韧带614、骶管：是硬膜外腔的一部分5、脊神经，31对：C8、T12、L5、S5、Co162二、椎管内麻醉机制及生理脑脊液量：成人120-150ml，60-70ml于脑室，35-40ml于颅内蛛网膜下腔，25-35ml于脊椎蛛网膜下腔。PH7.4，比重1.003-1.009。平卧脑脊液压10cmH2O，侧卧7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O。63（二）麻醉机理腰麻机理：直接作用于脊神经根和脊髓表面硬膜外麻醉机理：椎旁阻滞经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根“延迟”的脊麻。（三）麻醉平面脊神经的体表分布（四）椎管内麻醉对生理的影响对呼吸的影响对循环的影响对胃肠功能的影响：迷走亢进。对泌尿的影响：尿潴留。三、蛛网膜下腔阻滞1、定义蛛网膜下腔阻滞系把局麻药注入到蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，简称脊麻。2、局麻药阻滞顺序血管舒缩神经纤维－寒冷刺激－温感消失－慢痛－快痛－触觉消失－运动麻痹－压力感觉消失－本体感觉消失。消退顺序与阻滞顺序相反。交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2-4节段，感觉消失平面比运动神经阻滞平面高1-4节段。3、蛛网膜下腔阻滞的临床应用A、适应证下腹部手术：阑尾、疝气；肛门及会阴部手术；盆腔手术：妇产、泌尿；下肢手术。B、禁忌证不能合作者；严重低血容量者；凝血功能障碍者；穿刺部位有感染者；中枢神经系统疾病（脊髓及脊神经根病变、颅内高压）；脊髓外伤或有严重腰背痛病史。腹内压明显增高者。4、麻醉平面的调节穿刺间隙病人体位注药速度药物比重5、并发症术中并发症：1）血压下降、心率减慢。2）呼吸抑制3）恶心呕吐术后并发症:头痛、尿潴留、化脓性脑脊膜炎、脑神经麻痹（6-7）、粘连性蛛网膜炎、马尾综合症。四、硬膜外麻醉EpiduralAnesthesia(一)、概述定义：将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外阻滞分类：单次法、连续法根据阻滞部位分：高位硬膜外阻滞：C7-T1中位硬膜外阻滞：T6-T12低位硬膜外阻滞：L1-L5骶管阻滞：L4-5或经骶裂孔穿刺注药（二）麻醉平面的调节容量和浓度：质与量的关系注药速度：不可靠体位：关系不大身高：视情况而定年龄：20岁前药量与年龄成正相关，之后成负相关妊娠：硬膜外间隙有效容积减少动脉硬化：易引起广泛阻滞（三）、硬膜外阻滞的临床应用（一）适应证和禁忌证休克、穿刺部位感染、呼吸困难者不宜选用（二）常用局麻药利多卡因：1-2%，最大量400mg丁卡因：0.25-0.33%，最大量60mg。布比卡因：0.5-0.75%，最大量200mg。罗哌卡因：0.5-1%，最大量200mg。（四）、应用局麻药的注意事项加用肾上腺素问题浓度选择局麻药混用问题：短效与长效混合注药方法：试验剂量3-5ml、追加剂量为首剂的1/3-1/2（五）、硬膜外穿刺术1、体位与穿刺点的选择五、硬膜外穿刺术2、穿刺术：A、直入法B、侧入法3、硬膜外间隙的确定：阻力突然消失负压现象：颈胸段明显试探性置管4、硬膜外置管方法：调整斜口方向、确定置入长度、困难置管的处理5、置管注意事项：操作轻柔、退管及回血处理（六）、阻滞平面的调节1、导管位置和方向2、药量及注药速度3、体位4、病人情况：年龄、妊娠、病理因素等七、硬膜外阻滞失败1、阻滞范围达不到手术要求：穿刺点选择不当、硬膜外间隙分隔粘连等2、阻滞不全：容量和浓度不足，导管进入椎间孔，导管偏离预期方向3、完全无效：导管脱出或误入静脉，打折或阻塞，硬膜外穿刺判断错误四、硬膜外阻滞并发症穿破硬膜穿刺针或导管误入血管空气栓塞穿破胸膜导管折断全脊麻：维持呼吸和循环功能异常广泛阻滞：硬膜外或硬膜下间隙广泛阻滞四、硬膜外阻滞并发症脊神经根或脊髓损伤：脊神经根损伤：多为后跟，表现为神经根的分布区域疼痛脊髓损伤：有轻有重，可有一过性意识障碍，病人出现完全性松弛或截瘫。脱水、激素治疗四、硬膜外阻滞并发症硬膜外血肿：在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位诊断主要依靠脊髓受压的临床症状及体征，椎管造影、CT六、骶管阻滞经骶裂孔穿刺，注局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经，适应于直肠、肛管及会阴部手术，也用于学龄前儿童的腹部手术。穿刺点：先触及骶裂空，在孔的两旁可触及蚕豆大小的骨质隆起，即为骶角，两骶角连线的中点即为穿刺点。七、腰硬联合阻滞麻醉一点法:应用联合穿刺针，经L2-3间隙穿刺第六节麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理一）、麻醉期间的监测和管理呼吸功能的监测：插管病人要维持PaO2、PaCO2、PH非插管病人观察病人的呼吸类型、幅度、频率以判断有无呼吸道梗阻、缺氧及CO2蓄积循环功能的监测：血压、脉搏、CVP、尿量全身情况：神志和表情、体温等二）、麻醉恢复期的监测和管理常规监测保持呼吸道通畅维持循环的稳定清醒延迟的处理恶心呕吐的预防和处理谢谢！