产前筛查及产前诊断

产前筛查及产前诊断刘志杰产前筛查：通过经济、简便和无创伤的检测方法，从孕妇中发现怀有某些先天缺陷儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断，最大限度地减少异常胎儿的出生率。目前所说的产前筛查通常是指通过母血清标志物的检测来发现怀有先天缺陷胎儿的高危孕妇。产前筛查是对孕妇进行怀有某些先天性异常胎儿的“危险”程度的筛选。产前筛查的目的是进一步对高危人群确诊，并为孕妇提供终止妊娠的方法预防和减少出生缺陷。目前产前筛查的两种主要疾病是唐氏综合征（Down’sSydrome,又称21三体综合征）和开放性神经管缺陷（OpenNeuralTubeDefect,或ONDT）。产前筛查可以在妊娠早期（7-13周）或中期（14-21周）进行。根据目前的技术水平的限制，产前筛查技术都不能做到筛查百分之百正确，会出现假阴性和假阳性，假阴性病例因此会误诊，假阳性病例一般在产前诊断实验时被纠正。每一个孕妇都有平等享受产前筛查的权利，医务人员有责任为孕妇提供产前筛查的信息。在知情选择、孕妇自愿的原则下进行产前筛查。产前筛查的背景：21-三体综合症、18-三体综合症、神经管畸形，危害非常严重，而且发病率较高，据统计三种疾病的发病率如下表：国际国内21-三体综合症1/8001/160018-三体综合症1/3001/6000神经管畸形1/10001/1000所以进行产前筛查对提高出生人口质量来讲具有特殊重要性产前诊断：又称宫内诊断，指在胎儿出生前对胎儿宫内感染和出生缺陷进行诊断，包括免疫学诊断、B超影像学诊断、细胞遗传学诊断和基因诊断等。通过直接或间接地对孕期胎儿性别及健康进行检测，防止具有严重遗传病、智力障碍及先天畸形的患儿出生。美国－基金会发布全球出生缺陷报告每年全世界约有790万儿童出生患有某种遗传性或非遗传性因素有关的出生缺陷，其占儿童总数的6％。中国每年新增先天畸形儿童80～100万先天性心脏病发生率为17.70/万，列于先天畸形的首位。其他先天性疾病按发生率的高低依次为：唇腭裂，多指(趾)、神经管缺陷、脑积水、肢体短缩等。最常见的先天畸形是唇腭裂多指趾先天性心脏病神经管缺陷先天性脑积水肢体短缩我国出生缺陷三级预防干预工程一级预防：婚前检查、遗传咨询、选择最佳的生育年龄、孕早期保健二级预防：孕期通过早发现、早诊断和早采取措施减少缺陷儿的出生三级预防：对出生缺陷进行治疗至少７０％的出生缺陷可以控制产前诊断的目的意义1、是优生的重要措施2、减少出生缺陷3、提高全民素质4、阻断致病基因在家族中的传递5、减轻家庭及社会的经济负担6、给孕妇有更大的空间和更多的选择，解除孕期的顾虑7、对于高危孕妇同样可以怀孕并且得到一个健康的小孩8、对于部份孕妇即使胎儿发病也可能会考虑要保存胎儿9、提供良好的产前治疗依据10提供宫内治疗的可行性产前诊断适应症1、35岁以上的高龄孕妇2、产前筛查结果属高危人群3、曾生育过染色体病患儿的孕妇4、产前检查怀疑胎儿患染色体病的孕妇5、夫妇一方为染色体异常携带者6、孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者7、其他，如曾有不良孕产史者或特殊致畸因子接触史出生缺陷的成因先天性（遗传因素）后天性（理化因素、胚胎、胎儿期获得性）5种最常见的遗传性或部分遗传性出生缺陷为先天性心脏病神经管畸形血红蛋白病、地中海贫血和镰状红细胞病唐氏综合征G6PD缺乏5种出生缺陷占所有遗传性或部分遗传性因素有关的出生缺陷病例总数的25％母亲受孕后暴露于不良环境（致畸物）或酒精、风疹病毒、梅毒和碘缺乏等所引起严重出生缺陷以下4种多见：胎儿酒精综合征碘缺乏症先天性风疹综合征先天性梅毒产前诊断的范畴遗传性或部分遗传性（单基因病、多基因病、染色体病）各种环境因素所致的出生缺陷单基因病由单个基因突变引起符合孟德尔遗传多基因病1、遗传基础是多对基因2、受环镜因素的影响3、生理特性由遗传和环镜多种因素共同决定4、再发风险一般不超过5—10%染色体病：染色体数目或结构异常所致的疾病精子、卵子、受精卵染色体畸变所致常见：21三体；两性畸形遗传病的特点1、多呈临床综合征的形式，常表现为智力低下、发育异常、死产与新生儿死亡率高2、有胎次效应、年龄效应和性别效应3、具有家族性、先天性和终生性1、孕妇血清学筛查2、影像学超声检查MRI3、介入性手段羊膜腔穿剌绒毛活检脐静脉穿剌胎儿镜检查产前诊断的技术羊膜腔穿刺术：最常用的侵袭性产前诊断技术，在孕16-20周左右经腹抽取羊水，进行胎儿细胞染色体核型分析，及酶学检测，从而对胎儿的染色体病和代谢性遗传病作出诊断。时间：孕16—22周羊水量：一般为25ml，1ml/周对胎儿是安全的方法：在B超定位或实时B超引导下进行穿剌成功率：98%绒毛活检术：妊娠9-11周B超监护下，电吸术从宫颈或腹部吸取绒毛组织进行细胞染色体核型分析。脐血穿刺术：妊娠17周后B超引导进行脐血管穿刺获取羊水，对脐血细胞进行核型分析，诊断染色体病，由于对宫内感染，胎儿血液系统疾病进行诊断与风险统计对胎儿宫内出生迟缓及胎儿宫内状况进行诊断评估，同时利用脐血管对胎儿溶血性贫血进行宫内输血治疗。时间：16周至分娩，最佳20-28周方法：B超引导下经腹抽取抽取血量：1-2ml穿剌部位：游离端（95%），根部（5%）血清筛查标志物产前筛查中最常用的血清标志物是AFP、游离β-HCG、游离雌三醇（uE3）。由于AFP等血清标志物在不同孕周中有不同的值，而且孕妇个体间的差异也在人群中呈非正态分布，用中位数表示集中趋势，所谓的正常范围大，用测得的绝对值来评价某一孕妇血清标志物水平显得烦琐，容易搞错。因此，运用MOM概念来评估某一孕妇某一孕周的AFP、Freeβ-HCG是否异常。MOM值：中位数值的位数，指产前筛查中，孕妇个体的血清标志物的检测结果是正常孕妇群在该孕周时血清标志物浓度中位数的多少倍。常用标志物：AFP正常孕妇中AFP是一种胎儿来源的糖蛋白、由胎儿肝脏和卵黄囊分泌，通过胎尿排泄到羊水中也可通过血循环到达母体外周血，孕期血清AFP浓度较非孕期高，不同孕周时母血清AFP浓度量不同的24周后个体差异明显增加；NTD中由于神经管未闭合，大量的AFP进入羊水中导致，AFP浓度大大升高。DSAFP低，一般以≥2.5MOM值为标准，以≤0.7MOM为临界标准（不是绝对的）胰岛素依赖型糖尿病，AFP低10%。孕妇体重高者AFP低，吸烟者AFP高3%,肝功能异常AFP增高HCG胎盘滋养层细胞分泌，β亚基具有特殊性氨基酸顺序，检测可避免交叉反应，更能反应胎盘功能及胎儿状况，怀孕时，母血清Freeβ-HCG的水平是总HCG的1%，在妊娠早期，Freeβ-HCG升高很快，孕8周到达高峰，后逐渐下降，在18周维持一定水平。DS-胎儿母血清HCG和Freeβ-HCG均在呈持续上升趋势，一般为通常孕妇的1.8-2.3MOM值和2.2-2.5MOM；18三体，Free-β-HCG表现为降低异常，一般在≤0.25MOM作为18-三体的高风险界定值。uE3胎儿胎盘单位产生的主要雌激素DSuE3表现为降低，异常一般为0.7MOM。妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）胎盘合体滋养细胞分泌的糖蛋白，是早期筛查DS可靠指标抑制素A血清筛查指标的选择，孕早期（7-12周）多采用PAPP-A+Free-β-HCG孕中期多采用AFP+Free-β-HCG（或+uE3）检出率65%左右。在产前筛查时，孕妇需要提供较为详细的个人资料，包括出生年月，末次月经、体重、是否胰岛素依赖性糖尿病、双胎，是否吸烟，异常妊娠史等，由于筛查的风险率统计中需要根据上述因素作一定的校正，因此在抽血之前填写化验单的工作也十分重要。高风险孕妇的处理对于筛查中21-三体、18-三体的高风险孕妇，医生应在核对孕周等因素后建议在进行羊水胎儿染色体核型分析，以排除染色体，对NTD高风险孕妇，应首先用B超诊断排除神经系统发育异常的可能性，并密切观察胎儿发育情况，还可建议孕妇行羊膜腔穿刺后作乙酰胆碱脂酶的检查，以排除闭合性神经管畸形及隐性脊柱裂可能在筛查中，高风险孕妇的阳性率可能是整个筛查人群的5-10%但其中真正异常的胎儿只占高风险孕妇的1-1.4%，由于筛查的局限性，并不是100%的异常胎儿均表现出为高风险。因此在产前筛查中应告知孕妇有漏检的可能并叫孕妇签字同意，以减少医疗纠纷染色体核型分析的局限性1、仅能对染色体病作出诊断，但微小的染色体改变仍有可能被误诊2、由于性染色体与性征的特殊性，性别预测不能达到100%3、不能对基因病作出诊断4、不能对胚胎期获得性出生缺陷作出诊断5、不能取代影像学诊断谢谢!