创伤性血气胸的急救与护理

创伤性血气胸的急救与护理措施昆明医学院等二附属医院——急诊科吕丽萍概念•胸膜腔内积气称之为气胸；胸腔膜积血称为血胸；血胸常与气胸同时存在，所以称为血气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂、空气逸进胸膜腔，或因胸壁伤口穿破壁胸膜，外界空气进入胸膜腔所致。分类•闭合性气胸•开放性气胸•张力性气胸•血胸病因•外伤气胸：因胸部外伤造成胸膜腔内积气，称为外伤性气胸。多由于严重的胸部外伤引起胸膜、肺或支气管的损伤而发生。多因胸部挤压伤、肋骨骨折、胸部锐器伤所致。外伤性气胸的发生率在胸部外伤中仅次于肋骨骨折。肋骨骨折时常发生气胸闭合性气胸（1）小量气胸：肺萎陷在30%以下者，对呼吸和循环功能影响较小，多无明显症状。（2）大量气胸：（压缩50%以上)，病人出现胸闷、胸痛和气促，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。（3）胸部X线检查有助于诊断。闭合性气胸（1）小量气胸(压缩30%)，勿需特殊处理，胸内积气一般可在1~2W内自行吸收。（2）中量气胸(压缩30%~50%),胸穿抽气，复查胸片。（3）大量气胸需行胸穿抽气或胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。开发性气胸病理生理•伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷，纵隔移位，健侧肺扩张受限•纵隔扑动能影响静脉回流，引起循环障碍•反常呼吸:含氧低气体在两侧肺内重复交换将造成严重缺氧由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。临床表现•出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张•伤口可有气体进出胸腔发出吮吸样声音•气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴休克•X线检查，可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧治疗•开放性气胸急救处理要点：–用凡士林纱布加棉垫封盖伤口，变开放性气胸为闭合性气胸–穿刺胸膜腔抽气减压，暂时解除呼吸困难–迅速将病人转送至医院•病人送至医院后进一步处理:–给氧，补充血容量，纠正休克–清创，缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流–应用抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染–疑胸腔内脏器损伤或活动性出血者，行剖胸探查张力性气胸病理生理–多由胸膜下肺大疱破裂形成的自发性气胸所致–当肺的裂伤较大或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣时，易产生张力性气胸–伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍–可形成皮下气肿临床表现–病人严重或极度呼吸困难，端坐呼吸，缺氧严重者，紫绀、烦躁、意识障碍、大汗淋离–伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失–胸部X线检查示胸膜腔大量积气，肺完全萎缩、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿–胸穿时可见到高压气体将针筒向外推–部分病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现急救处理立即排气,降低胸腔内压力，紧急情况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，并外接单向活瓣装置：病人转送过程中插入针的接头处缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一小孔，可起到活瓣作用。或用一长的橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续排气。非张力性气胸与张力性气胸•进一步处理–安置胸腔闭式引流：在锁骨中线第二肋间放置胸腔闭式引流管，连接水封瓶，促使肺复张。–使用抗生素预防感染。血胸•血胸即胸膜腔积血•胸腔积血来自–肺组织裂伤出血–肋间血管或胸廓内血管破损出血–心脏和大血管受损破裂血胸病理生理•丢失血容量影响循环功能；压迫肺，影响呼吸功能•形成凝固性血胸(CoagulatingHemothorax)•引起感染性血胸(InfectiveHemothorax)，最终可发展成脓胸•持续大量出血将形成进行性血胸•少数可发生迟发性血胸•临床表现(与出血量、出血速度和个人体质有关)•少量血胸(0.5L以下)可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈窦消失。•中量血胸积血量500～1500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。处理：胸腔闭式引流。•大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。•处理：胸腔闭式引流，必要时开胸止血具备以下征象则提示存在进行性血胸•持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定•闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时•Hb、RBC计数和Ht进行性降低•引流胸腔积血的Hb和RBC计数与周围血相接近，且迅速凝固具备以下情况应考虑感染性血胸•有畏寒、发热•抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染•胸腔积血RBC/WBC达100:1可确定为感染性血胸•积血细菌培养发现致病菌有助于诊断治疗•非进行性血胸可根据出血量多少，采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗，并使用抗生素预防感染。•进行性血胸应及时剖胸探查•凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜•感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血或积脓，若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥除脓性纤维膜闭合性血气胸•胸部X片示胸腔少量积血积气处理：可暂时观察，不需胸腔穿刺，但须观察病情，3~5天后复查胸片。•胸片示中量以上的积血积气处理：须行胸腔穿刺，抽尽积血积气，或直接行胸腔闭式引流术，一方面解除胸腔内气、血对肺组织的压迫，另外可观察胸膜腔有无活动性出血，及肺组织持续漏气。开放性血气胸•体查发现胸壁有创口与胸膜腔相通处理：应用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，闭合胸壁。然后胸穿抽气减压，可暂时解除呼吸困难。进一步处理是给氧和输液，纠正休克，清创、缝闭胸壁伤口，行胸腔闭式引流术。多根多处肋骨骨折（连枷胸）当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。血气胸合并肋骨骨折处理•应行胸带固定胸廓，减少胸式呼吸，使肋骨断端相对稳定，可起到止痛和促进肋骨愈合的作用•应行胸腔穿刺或或直接行胸腔闭式引流术•疼痛厉害者可使用止痛药物或肋间神经阻滞封闭•局部胸壁软化、凹陷出现反常呼吸运动：1.包扎固定法：适用于较小范围的胸壁软化。用厚的敷料或沙袋压盖于胸壁软化区，再用胶布或多头胸带固定加压包扎，控制反常呼吸。2.牵引固定法：适用于大块胸壁软化，或包扎固定不能奏效。局麻下，消毒胸壁软化区，用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，通过滑轮作重力牵引，使活动胸壁复位，牵引重力2~3Kg，时间1~2周。也可用胸壁外支架固定。•肋骨内固定术：对错位较大，病情严重的病人，应转至有条件的医院行肋骨内固定。可采用钢丝、肋骨接骨板、可吸收髓内钉固定肋骨。可迅速减轻病人疼痛，改善病人呼吸。血气胸合并肺挫伤的处理•轻型肺挫伤无需特殊治疗•重型肺挫伤常引起急性呼吸衰竭,治疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗•目前已不像以往那样强调皮质激素的应用，对伴有低血容量休克者，仍要及时补充血容量，合理搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压和总渗透压，以后则保持液体负平衡，每日量1600～1800毫升血气胸合并创伤性湿肺•病理生理：临床上血气胸合并创伤性湿肺常引起低氧血症，由于肺组织的挫伤水肿，肺的交换功能和通气功能均有障碍。•治疗上除伤侧的胸腔闭式引流外，应积极抗炎，预防肺组织感染，早期应用止血药和糖皮质激素，减轻出血和肺组织水肿，应用白蛋白提高胶体渗透压，减轻肺间质水肿。如低氧血症严重，应气管插管行正压机械通气。未经胸腔闭式引流的气胸采用气管插管行正压机械通气可使病情恶化。胸部外伤的现场急救原则1.病情严重威协生命，现场呼吸道插管，胸腔闭式引流2.胸部开放伤，无菌敷料急救包封闭伤口，包扎固定3.严重呼吸困难，气管移位，伤侧叩呈鼓音，呼吸音消失，多为张力性气胸，立即在伤侧锁骨中线二肋间插针排气4.局部胸壁软化、凹陷、反常呼吸、立即用敷料、沙袋、或衣物置于软化区、加压包扎、控制反常呼吸5.胸骨骨折伤员，应过伸仰卧搬运，防继发性损伤6.前胸壁心前区的穿透伤，伤口鲜血外溢，不应包扎伤口7.伤情未明之前，均应禁食8.肋骨骨折疼痛剧烈，可断端封闭，或肋间神经阻滞胸部创伤的急诊室急救1.创伤急救的准备工作：护理人员应立即准备好抢救器械，包括胸部固定带、胸腔穿刺包、胸腔引流瓶、吸氧管、吸痰器、气管切开包、静脉切开包、输血器、输液器及各种抢救药品等。搬动创伤性血气胸的患者时，应双手平托患者的躯干部，保护患者的受伤部位。抬搬放等动作要轻柔，勿牵拉、扭曲，避免再损伤。立即去掉污染衣裤，暴露受伤部位，用胸带包扎固定胸部，以减轻疼痛和控制反常呼吸，避免加重胸部损伤。（1）快速补充血容量，建立两条静脉通路，必要时加压输血输液。若静脉穿刺有困难，立即报告医师，做大隐静脉切开或锁骨下静脉穿刺。如果条件允许可做中心静脉压测定，作为输液的客观指标。（2）严密观察病情变化，根据病情，每15～30分钟测P、R、BP一次，并详细记录。如患者输液输血后血压仍不回升，反而下降，应考虑胸腔内有活动性出血或合并其他脏器破裂的可能。应及时报告医师迅速查明原因，对症处理。•（3）对严重休克患者应平卧位，收缩压•稳定在90mmHg以上时，应予半卧位，以利胸腔引流，减少血液对肺脏的压迫促使肺扩张（4）保持呼吸道通畅，改善通气功能。首先清除口腔及呼吸道的分泌物，给予O2吸入，供O2应湿化，以50～70℃温水为宜，否则导致分泌物干燥，不易咳出，加重呼吸道阻塞。为保持呼吸道通畅，常规给病人做超声雾化吸入：用生理盐水100ml+庆大霉素16万u、地塞米松5mg、α-糜蛋白酶4000u，每日2次。（5）密切观察尿量、尿色，给患者留置导尿管，每小时测量尿量，观察尿色，如尿量每小时少于25lm，尿色变深呈酱油色，说明有效循环血量仍不足，需加速输血输液，并报告医师处理。3.迅速排出胸腔积血积气：当患者胸腔内大量积血、积气，使气管移位，肺脏被压缩30%以上，引起呼吸、循环衰竭，应在抢救休克同时立即给胸腔闭式引流并加强引流管的护理。保持引流管通畅，每2小时挤管一次，以防血凝块阻塞。观察引流液的性质、量及颜色，并正确记录。如每小时引流量超过300ml，持续3小时以上或引流的血液很快凝固，应考虑有活动性出血的可能，应及时报告医师，采取相应措施，每次引流量不得超过800ml，以免纵膈移位。4.观察胸腔内气体排出情况：如24小时以后的时间内，平静呼吸时，引流管内仍有大量气体逸出，则考虑有支气管断裂或肺组织破裂的可能，如咳嗽或深呼吸时有大量气泡逸出，且水柱波动大，应考虑有肺泡破裂或胸腔内有大量残留气体的可能，如咳嗽时无气泡逸出，水柱波动不明显，听诊伤侧呼吸音清，表明伤侧肺组织膨胀良好，可考虑拔管。5.鼓励病人咳嗽、排痰、经常变换体位，并轻轻拍扣患者背部，以利咳痰。亦可轻压患者气管，反射性地促使患者用力咳痰。咳嗽时可用双手按住患者的胸部两侧，使伤处固定，减少咳嗽时的疼痛。6.减轻创伤疼痛，有助于患者自主呼吸、咳嗽和咳痰，遵医嘱给予止痛药严重胸部创伤的主要临床表现•休克:失血、肺损伤、心包填塞、心肌挫伤、神经系统损伤、合并腹内脏器损伤•呼吸困难:血气胸、肺实质损伤、呼吸道阻塞、胸壁浮动、气管支气管断裂、心包填塞、创伤后呼吸窘迫综合征•咯血:肺或气管支气管损伤•皮下气肿:肺或支气管裂伤•纵隔气肿:气管支气管破裂，食管破裂•胸廓畸形:多发肋骨骨折，胸骨骨折•伤口:位置、外观、有无出入口、呼吸时吸气声、伤口流出物的性质严重胸部创伤的早期处理•及时处理呼吸功能不全•明确循环功能障碍的原因并处理•及时处理胸部开放伤•胸管引流有胃液、胆汁、食物时立即行消化道造影,并剖胸探查•控制反常呼吸运动•皮下气肿的患者仔细检查排除食管，气管破裂伤•