躯体症状与抑郁焦虑(5)

躯体症状与焦虑抑郁广东医科大学附属医院精神心理科杨志江目录•抑郁焦虑的特点•如何进行评估•临床处理的大致流程2到综合医院就诊患者的特点3•躯体症状是促使患者到综合医院就诊的主要原因•患者就诊的原因常以躯体主症状为主，往往忽视或掩盖了其情绪问题•通常就诊于内科系统，往往在经历了多个专科的诊疗和检查无效后，方求诊于心理精神科DiegoNovick,etal.JournalofAffectiveDisorders.2013;149:182-188躯体症状往往是患者就诊的常见原因65%超过2/3超过1/2有研究显示高达65%的抑郁症患者具有躯体症状有超过2/3的抑郁症患者只主诉躯体不适超过1/2的抑郁症患者主诉多种躯体症状躯体症状41.MadhukarH.TrivediJClinPsychiatry.2006;67[suppl6]:27-322.DiegoNovick,etal.JournalofAffectiveDisorders.2013;149:182-188各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例5用PHQ-9发现有抑郁症状的比例(%)胡满基,等.上海精神医学.2009;21(3):156-159.头晕待查其他*各类头痛睡眠障碍PHQ-9：9条目患者健康问卷*其他包括周围神经病变、肢体不明原因发麻、癫痫、帕金森病等50.0%86.7%53.7%47.8%江开达.中国抑郁防治指南.北京：北京大学医学出版社.2007,6.综合医院经常遇到各种躯体不适患者6失眠、早醒特别容易疲劳，休息也不能缓解注意力不集中，记忆力下降头痛、背痛、各种躯体痛食欲减退，体重下降胸闷患者在各科就诊的主诉症状与体征失眠、早醒、头晕、头痛、记忆力下降,各种不明原因疼痛癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后烧灼痛长出气,过度换气不明原因胸痛、胸闷、心悸、气短,早搏腹胀、食欲差、腹痛无固定点、便秘、功能性腹泻血糖波动皮肤瘙痒症尿急,尿频,性功能障碍经前期紧张更年期症状抑郁核心症状常常掩盖抑郁核心症状“躯体化表现”以及焦虑躯体症状覆盖多个器官、系统Adaptedfrom:DSM-IV-TR™.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.躯体症状头痛疲倦睡眠紊乱头晕躯体疼痛感觉胃肠道系统症状性功能障碍月经异常坐立不安出汗情感症状抑郁心境快感缺乏绝望感自我评价低记忆受损注意受损焦虑愤怒、易激惹淡漠躯体症状与抑郁焦虑的严重程度有关9DiegoNovick,etal.JournalofAffectiveDisorders.2013;149:182-188躯体症状越严重，抑郁症严重程度越重•一项纳入917例精神科抑郁症患者的前瞻性观察研究，调查躯体症状对亚洲抑郁症患者急性发作治疗后的严重程度和病程的影响抑郁严重程度HAMD17总分的平均分焦虑抑郁患者中35%患者不伴有疼痛65%患者伴有疼痛焦虑抑郁患者的疼痛症状包括：头痛背痛颈痛四肢/关节痛胸痛骨盆疼痛腹痛全身痛发生率不受精神科专业机构、初级保健机构的影响疼痛也是抑郁症患者的常见躯体症状BairMJ.ArchInternMed.2003,163:2433-2445.焦虑抑郁人群神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7RudischB,etal.BiolPsychiatry.2003Aug1;54(3):227-40.ThombsBD,etal.JGenInternMed.2006Jan;21(1):30-8.PD伴抑郁患病率7%-76%AD伴抑郁患病率约30%-50%卒中后抑郁患病率20%-72%癫痫伴抑郁患病率8%-48%急性心肌梗死伴抑郁患病率16%-45%阿尔茨海默病(AD)癫痫冠状动脉疾病帕金森病(PD)急性心肌梗死卒中后抑郁常见神经系统疾病和心血管疾病伴发抑郁焦虑比例较高11多发性硬化(MS)多发性硬化伴抑郁患病率19%-54%冠状动脉疾病伴抑郁患病率17%-27%中国综合医院患者抑郁焦虑障碍患病率高，识别率低12发表年份作者医院诊断工具/诊断标准抑郁障碍患病率焦虑障碍患病率抑郁焦虑识别率样本量发表杂志2012何燕玲北京、上海、广州、成都和长沙，15家三甲综合医院MINIDSM-IV-时点患病率，8.57%(抑郁障碍共病率49.4%)16.5%(焦虑)8,487中国心理卫生杂志终身患病率，9.34%2011黄雨兰成都，3家三甲综合医院MINIDSM-IV时点患病率，19.33%时点患病率，14.10%29.63%1,780临床精神医学杂志终身患病率，24.61%终身患病率，15.17%2011史丽丽北京，1家三甲综合医院MINI14.7%8.2%18.90%621协和医学杂志2010张素辉北京，3家三甲综合医院MINIDSM-IV13.56%-19.4%(抑郁)1828中国心理卫生杂志2009史丽丽北京3家三甲综合医院神内科MINI20.2%9.1%34.9%529中国心理卫生杂志抑郁焦虑严重影响各种躯体疾病的预后13PSD：卒中后抑郁AD：阿兹海默病EvansDL,etal.BiolPsychiatry.2005Aug1;58(3):175-89.•抑郁使冠心病发病风险增加1.64倍，使缺血性心脏病的风险增加1.5-2倍•与PSD不伴抑郁的患者相比，PSD伴抑郁患者的死亡率增加，抑郁可能会增加脑血管疾病的风险•AD伴抑郁患者的死亡率增加•癫痫伴发抑郁比例高，且增加10倍自杀风险•抑郁是2型糖尿病的独立风险因素，导致患者口服降糖药依从性低下，血糖控制不佳，医疗费用增加，加快微血管疾病和大血管疾病进展，致残以及死亡•肿瘤伴抑郁患者治疗依从性差，预后不良，死亡率增加心脑血管疾病神经系统疾病其他疾病总的特点141.综合医院患者的抑郁发病率高2.综合医院患者的抑郁识别率低3.抑郁严重影响躯体疾病的预后如何简单、快速识别和治疗抑郁患者？目录•综合医院抑郁焦虑的特点•如何进行评估？•临床处理的大致流程15检查、评估的意义161.HardingKJ,etal.JClinPsychiatry.2011;72(8):1136-43.2.MorrisDW,etal.FOCUS.2012;10(4):428-33.•通过有针对性的检查和评估，帮助临床医生准确、有效地识别功能性和非功能性躯体症状；•协助医生准确制订和及时地调整治疗方案，帮助患者获得最佳预后1目录•综合医院抑郁焦虑的特点•何为基于评估的治疗(MBC)•MBC在综合医院焦虑抑郁处理中的实施流程17合理的检查和评估对临床实际工作的益处18KurianBT,etal.CurrPsychiatryRep.2012;14(4):370-5.建立有效、优化的焦虑抑郁管理模式•为医生提供客观参考，协助医生做出临床判断，帮助医生管理患者•检查和评估不能取代精神科医生的作用和价值，临床医生拥有最终的决策权对于心理精神专科•排除神经系统器质性病变的可能•明确核心症状群•节省就诊时间•增加了与其他科室的合作•改善治疗结局对于其他科室/社区的益处•协助筛查抑郁症、焦虑症•降低误诊率•节省就诊时间•引导使用咨询会诊资源•协助开展后续治疗评估的要素19MorrisDW,etal.CurrPsychiatryRep.2011;13(6):446-58.•躯体症状的性质•焦虑抑郁症状严重程度•药物的耐受性•抗抑郁剂的剂量•治疗的安全性•治疗的依从性•治疗的有效性目录•综合医院抑郁焦虑的特点•如何进行评估？•临床处理的大致流程20实施流程：在全面评估的基础上选择药物，并根据评估结果调整治疗方案21筛查选择初始治疗监测进展调整治疗长期监测维持治疗利用工具快速识别出需要治疗的人群（如PHQ-9)医生面谈确诊在全面评估的基础上选择药物•既往用药史•预期有效性•耐受性•合并用药情况•合并躯体疾病或其他精神疾病•安全性确定与临床决策相关的评估点（如第2、4、6、9、12周）评估症状、耐受性药物剂量、安全性、依从性根据评估结果及时调整治疗达到满意疗效的患者，进行长期随访，以预防复燃复发1.MorrisDW,etal.FOCUS.2012;10(4):428-332.APAPracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010抑郁识别—90秒钟问诊法药物治疗是焦虑抑郁急性期重要治疗手段治疗措施疾病严重药物治疗心理治疗药物联合心理治疗ECT轻中度选择选择对存在心理社会或人际关系问题、心理冲突、或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度不伴精神病性症状选择不选择选择选择重度伴精神病性症状选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗选择23PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010强调选择抗抑郁剂时需综合考虑24PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010•患者的偏好•既往治疗反应•相对的有效性及效果•安全性、耐受性及预期副作用•共患精神疾病及躯体疾病•潜在的药物相互作用•半衰期•费用对于曾患高血压、心血管疾病的患者，使用三环类药物需监测生命体征•对于曾患高血压或心血管疾病的患者，使用特定抗抑郁剂时需注意监测生命体征1：–三环类药物需要监测心电图、心率及血压三环类抗抑郁药物：如阿米替林、地昔帕明1、黛力新(三环类美利曲辛和抗精神病药氟哌噻吨的合剂2)等1、PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.20102、黛力新®说明书抑郁合并躯体疾病及老年患者用药，需注意药物相互作用PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010•老年人用药需注意药物相互作用及不良反应–识别老年患者躯体状况非常重要，关系到对抗抑郁药物的选择–老年患者对药物的部分不良反应较敏感(如低血压、抗胆碱能作用)•抑郁合并躯体疾病需注意药物相互作用–认识及确认患者的躯体情况与抑郁之间的相互作用非常重要–临床评估应考虑抗抑郁药物及治疗躯体疾病的药物之间任何可能的相互作用产品通用名中国适应症左洛复盐酸舍曲林抑郁症，包括伴随焦虑，有或无躁狂史的抑郁症。强迫症赛乐特盐酸帕洛西汀治疗各种类型的抑郁症，包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症治疗伴有或有不伴有广场恐怖的惊恐障碍治疗社交恐怖症/社交焦虑症黛力新氟哌噻吨美利曲辛片轻中型焦虑-抑郁-虚弱神经衰弱，心因性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁，心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦燥不安及抑郁。怡诺思盐酸文拉法辛缓释胶囊各种类型抑郁症（包括伴有焦虑的抑郁症广泛性焦虑症来士普草酸艾司西酞普兰治疗抑郁症治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍欣百达盐酸度洛西汀肠溶胶囊抑郁症广泛性焦虑障碍常用抗抑郁剂的适应症针对不同的目标症状，选择合适药物28•针对不同的靶症状，制订不同的治疗方案–轻度焦虑抑郁——非药物治疗（物理治疗，心理治疗等）–中重度焦虑抑郁——少年儿童：舍曲林，氟西汀，氟伏沙明等老龄：舍曲林，艾司西酞普兰，文拉法辛等联合用药：相互作用少的文拉法辛，舍曲林，艾司西酞普兰等线性代谢：舍曲林，文拉法辛、艾司西酞普兰等起效迅速：文拉法辛、艾司西酞普兰等躯体症状突出：文拉法辛，度洛西汀等睡眠障碍：米氮平等动力缺乏：氟西汀、文拉法辛等残留症状的处理29–定义：残留症状–处