身体健康申报表

身体健康申报表旅游线路及编号旅游者出团时间旅游者姓名性别民族出生年月日身份证号码联系电话本社安全告知1.旅游者参加西藏等高原地区旅游或风险旅游项目（包括但不限于：游泳、浮潜、冲浪、漂流等水上活动以及骑马、攀岩、登山等高风险的活动）或患有下列身体健康状况(1)所列病情的，须在报名前自行前往医疗机构体检后，填写书面承诺确保自身身体条件能够完成本次旅游活动，如由于自身身体原因在旅游中造成不适或人身意外及任何不良后果，均由本人承担全部责任；2.旅游者须保证提供的身体健康状况真实，如隐瞒由本人承担全部责任；3.旅游者系70岁以上（含70岁）参加旅游,应有亲属同意，非单人出行；4.旅行社已经给予旅游者出游安全提示。（旅行社已经提示并劝阻不符合上述条件的旅游者不要参加旅游活动，但如旅游者坚持参加旅游活动，由此造成任何人身意外及不良后果将由旅游者本人全部承担）。身体健康状况(旅游者填写)填写前请详阅上述安全告知，根据身体实际情况如有请选择打钩(1)恶性肿瘤□心血管病□高血压□呼吸系统疾病□癫痫□怀孕□精神疾病□身体残疾□糖尿病□传染性疾病□慢性疾病健康受损□（上述打钩的须自行前往医疗机构体检后，填写承诺确保自身身体条件能够完成旅游活动）：本人承诺：。(2)本人承诺身体健康完全适宜出行旅游□旅游者对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，确保自身身体条件能够完成旅游活动，亲笔确认签名（盖章）：201年月日70岁以上（含70岁）旅游者的直系亲属，对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，如同意旅游者出行的亲笔确认签名（盖章）：(请注明与旅游者关系)201年月日以下各栏由旅行社工作人员填写服务网点名称旅行社经办人