绝经后阴道出血病因诊断的几种方法的比较

绝经后阴道出血病因诊断的几种方法的比较11级七年儿科宋跃【摘要】绝经后阴道出血有多种病因。其中包括良性病变和恶性病变。及早对其做出病因诊断，对于改善患者预后非常重要。现有的诊断方法有经阴道超声、分段诊刮和宫腔镜联合病理诊断。最终确诊的金标准是手术后的病理结果。本文从敏感性和特异性的角度比较前三种方法，并结合是否有创、所用费用、患者的接受度等因素，讨论它们的临床价值和应用。【关键词】绝经后阴道出血病因诊断经阴道超声宫腔镜绝经后阴道出血(postmenopausalbleeding,PMB)是老年和老年前期妇女常见的妇科症状之一，其出血量不定，从白带染血、点滴出血，到近似月经量甚至大量出血。表现疾病种类很多，包括子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎以及子宫内膜癌等病变。这些疾病最初都可能仅仅表现为绝经后的阴道出血，但是它们的预后差别巨大。及时准确地进行病因诊断，尤其是将恶性病变与良性病变区别开来，对于指导治疗、改善预后是非常重要的。目前临床上用于绝经后阴道出血常用的诊断方法有经阴道超声检查、分段诊刮和宫腔镜联合组织病理活检。最后的确定诊断还有赖于手术后的病理结果。这三种方法的敏感性和特异性不同，各有优点，也有各自的缺陷。下面就这三种方法在临床上的应用价值进行讨论。经阴道超声是临床上使用最广泛的方法，其优点有操作简便，费用低廉，且属于无创检查，病人接受度高。临床上使用内膜厚度作为观察的指标。但是内膜增厚的临界值仍存在争议。最初的标准将内膜厚度≥4mm作为增厚的标准。徐伟等的研究显示如果以子宫内膜≥4mm为临界值，以子宫切除术后病理诊断为黄金标准，经阴道超声对子宫内膜癌诊断的灵敏度和特异度分别为96.3%和6.6%[1]。许琳的研究资料显示，若以子宫内膜厚度5mm作为临界值判断，其敏感度为98.28%，特异度为86.44%，以子宫内膜厚度6mm作为临界值，其敏感度为96.53%，特异度为91.53%[2]。张宇杰等研究显示以5mm作为临界值其敏感性为97.58%，特异性为45.10%[3]。Mateos等认为以子宫内膜厚度6mm作为临界值，其敏感度为88.6%，特异度为90.6%，阴性预测值为92%[4]。总体上来看，只有两篇文献以内膜厚度≥4mm作为内膜增厚的标准，有两篇文献选择了6mm，大部分的文献以5mm作为临界值。以4mm作为临界值，其特异度太低，故废弃。而以6mm作为临界值，虽然特异度比5mm有所提高，但是敏感度下降明显。故以5mm作为临界值，其敏感度和特异度均比较高。内膜厚度≥4mm≥5mm≥6mm敏感性96.3%97.93%92.57%特异性6.6%65.77%91.1%同时，单独使用内膜厚度来判断是不够的。使用彩色多普勒超声，可以同时观察血流信号和血流阻力指数。施慧娟的研究显示，内膜恶性肿瘤或内膜不典型增生表现为内膜层内或占位病变内可见异常增粗的有较丰富的血流信号，频谱测阻力指数RI0.50[5]。这是因为，癌组织生长较快，其新生血管也随之快速生长，这些血管壁缺乏肌层，无弹性，具有较高舒张末期血流速度，导致血管阻力下降，血管代偿性扩张，血流低阻力进入癌组织，从而维持其快速生长的需要［6］。故临床使用经阴道超声诊断绝经后阴道出血时，需结合内膜厚度、血流信号和阻力指数来综合做出判断，可以提高诊断的准确性。分段诊刮是目前推荐的方法，但存在较高的漏诊率。原因是诊断性刮宫可能会有3%～7%的假阴性率，即使有经验的妇科专家刮宫时也有20%～25%(10%～35%)的宫腔疾病被遗漏，内膜癌的遗漏率为5.6%～9.6%[7]。而且盲目刮宫可将病灶如息肉刮成碎片，与子宫内膜混在一起，造成病理学诊断困难。且绝经后妇女多为萎缩性子宫内膜，很难通过诊刮获得足够多的组织或细胞以明确诊断[8]。而宫腔镜与分段诊刮相比更加直观，可以直接窥视宫腔内，识别占位性病变及内膜形态，对可疑病变定位活检，避免了诊刮的盲目性，对于确定或排除宫腔内病变，具有观察清楚、全面、技术操作方便、安全、取活检准确等优点[9]。张宇杰的研究显示，单独行宫腔镜检查对萎缩性子宫内膜的诊断的符合率可达91.67%。对恶性肿瘤的诊断符合率为84.85%。宫腔镜诊断与病理诊断总的符合率为85.71%[3]。王岚等的研究显示，单纯宫腔镜检查对子宫内膜癌的诊断符合率为87.5%，宫腔镜下病理诊断总的符合率为93.0%[10]。何洁仪的研究显示，单纯宫腔镜对子宫内膜癌的诊断与病理检查结果符合为86.6%,宫腔镜与病理结果总的符合率为80%[9]。王良岸等的研究显示，宫腔镜的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为100%、89%、93%、190%；其特异性及阳性率明显高于经阴道超声(P0.05)[11]。李灿宇等的研究显示，宫腔镜联合病理检查可使确诊断的准确率接近100%[8]，故具有很高的价值。另外李灿宇等的研究中有1例患者子宫内膜＜4mm，超声诊断为正常，宫腔镜下活检却证实为恶性肿瘤[8]。本例患者提示，如何在经阴道超声诊断为正常群体中实现恶性肿瘤的早期诊断，可能是今后研究的一个方向。绝经后阴道出血是老年女性常见的症状之一。其病因多样，大部分作者认为首要的病因为炎症，黄慧英认为功能性及功能失调性子宫出血为绝经后妇女阴道出血的首位原因[12]。还有国外的研究表明，绝经后妇女不规则阴道出血50%由子宫内膜息肉引起［13］。但可以肯定的是，良性病变占绝经后阴道出血的大多数，只有一少部分（10%以下）是由恶性病变如子宫内膜癌、输卵管癌引起的。但是，临床上有65%～70%的子宫内膜癌有此表现，因此，绝经后子宫出血是子宫内膜癌的一个危险信号［14］，这提示临床医生应予以足够的重视。及时地对绝经后阴道出血做出病因诊断，不仅可以消除患者的顾虑，更重要的是对于子宫内膜有恶性病变的患者可以早期给予治疗，改善其预后。目前临床上使用的方法有经阴道超声检查、宫腔镜检查和分段诊刮。经阴道超声属于无创检查，且操作简单花费较少，对患者基本上无伤害，患者接受度高。将内膜厚度≥5mm作为内膜增厚的标准，其敏感性和特异性均较好。如果结合内膜血流信号及阻力指数综合进行判断，其准确性将进一步提高。但是超声检查较大地依赖于操作者的经验和水平，故不同的操作者其结果差别明显，这不利于对疾病的正确诊断。故临床上不能依赖超声作为确切的诊断依据。宫腔镜具有直观、清晰等优点，单纯宫腔镜其诊断准确性并不很高（85%左右），但是宫腔镜直视下在可疑部位取材进行活检，其准确性大大提高。宫腔镜联合病理检查的准确率接近100%，可以等效于手术病理结果。但是宫腔镜属于有创操作，对于医院也有设备和技术人员上的要求，这使得其在基层医院的开展受到限制。分段诊刮是临床一直使用的检查方法，有文献认为通过诊断性刮宫结合病理检查可直接对阴道不规则出血的患者确诊[15]，但本文作者认为分段诊刮由于具有盲目性，一定程度上依赖于操作者的技术水平，再加上内膜萎缩取材困难等原因，故存在一定程度的假阴性率，内膜癌的遗漏率为5.6%～9.6%，故不应将其结果作为确诊依据。综上所述，绝经后阴道出血的患者均应进行经阴道超声检查，对于内膜厚度5mm者可基本排除恶性病变，对于内膜厚度≥5mm者，有条件的医院应进行宫腔镜联合病理检查，依据结果做出诊断并选择合适的治疗方案。没有条件开展宫腔镜的医院可以进行分段诊刮，诊刮结果阴性不能排除恶性疾病的可能。最终的确诊有赖于手术病理的结果。【参考文献】1、阴道超声、宫腔镜及内膜活检在绝经后阴道出血诊断中的价值徐伟杨永彬李林霞万小平老年医学与保健2007年第13卷第2期2、阴道超声和宫腔镜对绝经后阴道出血的诊断价值许琳中国优生与遗传杂志2006年第14卷第5期3、宫腔镜对224例绝经后引道流血的诊断价值张宇杰周莉莉王立单梅梁宏峰中国医药指南2013年3月第11卷第8期4、Assessmentwithtransvaginalultrasonographyofendometrialthicknessinwomenwithpostmenopausalbleeding[J].MateosF,ZarauzR,SecoC,etal.EurJGynaecolOncol,1997,18(6):504-507.5、经阴道彩色多普勒对绝经后阴道出血的诊断价值施惠娟齐齐哈尔医学院学报2011年第32卷第19期6、经阴道彩色多普超声对绝经后期子宫血流动力学的研究［Ｊ］．谢晴，雷小莹，方镇冰，等．中华超声影像学杂志，2001,2（10）：95—977、宫腔镜检查在诊断子宫内膜癌中的价值〔J〕.夏恩兰.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(4):1998、宫腔镜在绝经后阴道出血诊断中的价值李灿宇白桦张佳佳杨淑玲申爱荣中国妇幼保健2011年第26卷9、绝经后阴道出血宫腔镜协助下的诊断价值何洁仪罗一平现代医药卫生2006年22卷第13期10、宫腔镜在绝经后阴道出血诊断中的价值王岚汪丹李永梅宁夏医学杂志2012年8月第34卷第8期11、阴道B超及宫腔镜在诊断绝经后阴道出血的价值王良岸杨冬梓谢梅青周力学张清学王文军中国内镜杂志第9卷第8期2003年8月12、276例绝经后阴道出血患者诊断性刮宫结果分析及护理对策黄惠英护理学报2009年5月第16卷第5B期13、Diagnosticaccuracyofendometrialthicknesstoexcludepolypsinwomenwithpostmenopausalbleeding［J］．ConoscentiG，MeirYj，Fischer－TamaroL，etal．ClinUltrasound，2008，36(5):286－290．14、Roleofhysteroscopywithendometrialbiopsytoruleoutendometrialcancerinpostmenopausalwomenwithabnormaluterinebleeding［J］．LittaP，MerlinF，SaccardiC，etal．Maturitas，2005，2:117－123．15、绝经后阴道出血184例病因分析［J］.王爱敏，孟莲.基层医学论坛，2007，11（3）：103-104.16、680例绝经后阴道出血原因分析杨飞现代实用医学2011年6月第23卷第6期17、妇产超声在绝经后阴道出血的诊断分析陈新光，王丽莉临床医药文献杂志2015年4月A第2卷第10期18、妇科超声检查诊断绝经后阴道出血的临床价值研究王志远中国现代药物应用2015年6月第9卷第11期19、经阴道彩色多普勒超声对绝经后阴道出血子宫内膜病变的诊断价值张志春王素萍王继耘孙美英周根新中国中西医结合影像学杂志２０１３年１２月第１１卷第６期20、经阴道三维能量多普勒超声诊断绝经后阴道出血妇女子宫内膜疾病的价值研究陈炜王烨中国妇幼保健2013年第28卷21、绝经后阴道出血276例临床分析张艳辉李学军张翠荣马书田中国妇幼保健2009年第24卷22、诊断性刮宫对围绝经期及绝经后阴道出血诊断的意义杨敏姜淑芳任素琴姚元庆军医进修学院学报2010年8月第31（B）期23、应用妇科超声检查诊断绝经后阴道出血的临床价值王兴梅《当代医药论丛》2014年第12卷第14期24、阴道彩超用于绝经后阴道出血诊断的临床价值分析郑艳艳中国继续医学教育第7卷第26期25、绝经后阴道出血妇科超声诊断分析吴雪枫何明清生物技术世界26、绝经后阴道出血妇科超声诊断分析郭香琳中国实用医药2014年11月第9卷第31期27、绝经后阴道出血妇科超声的诊断探析黄光环实用妇科内分泌杂志2015年4月第2卷/第4期