妇科手术及围手术期处理

妇科手术及围手术期处理腹部及外阴、阴道手术前后的处理做好手术前准备是保证手术顺利进行和术后切口愈合、减少手术并发症的重要环节。由于妇科手术常涉及到生殖功能和性生活等有关问题，所以比其它手术有更多的顾虑和恐惧，如子宫、附件切除后不能再生育，未生育的病人心理活动就更多，顾虑是否会有性格改变、未老先衰、影响夫妻感情等。产科手术则关系到母、婴安全等，这些在手术途径与范围上有一定区别，所以应根据不同疾病分别做不同的术前准备工作。一、一般术前准备1．术前评估，排除手术禁忌症；2．心理宣教；3．术前病例讨论及手术计划。二、手术后处理手术后处理是保证手术成功和患者早日康复的重要环节。当手术结束后即应由参加手术的医师及麻醉师，护送患者回病室。并向值班护土交待手术的大体过程及护理应注意的事项，做到精心医护，避免发生术后并发症。经腹输卵管卵巢切除术输卵管卵巢切除术又名附件切除术，实际系指一侧输卵管卵巢切除，但如病变需要双侧切除，一般不保留子宫（输卵管妊娠需手术治疗者。宜作单纯输卵管切除术或输卵管切开缝合术）。经腹输卵管卵巢切除术【适应症】1.输卵管卵巢炎性包块。2.卵巢良性肿瘤，对侧卵巢正常，且已生育者。3.卵巢巧克力囊肿等。【术前准备、麻醉、体位】1.术前腹部备皮，范围上至剑突、下至耻骨联合，两侧达腋中线。2.肠道准备，术前1天用藩泻叶30g代茶饮。3.术前晚10小时后禁食，并服镇静剂。经腹全子宫及次全子宫切除术子宫切除术为妇科最常施行的手术之一，就切除范围而言，有全子宫切除（totalhysterectomy）及次全子宫切（subtotalhysterectomy），保留附件及切除附件之分。手术途径有经腹、经阴道、腹腔镜手术之别。经腹全子宫切除术【适应证】1.子宫肌瘤大于3个月妊娠子宫者，或虽小于3个月妊娠大小，但伴有多量子宫出血，经药物治疗无效者；2.严重功能失调性子宫出血经药物治疗无效者；3.子宫恶性肿瘤如子宫颈原位癌、子宫内膜癌、绒毛膜癌等；4.卵巢恶性肿瘤；5.两侧附件病变需全切除者。【麻醉】硬膜外麻醉。经腹全子宫及次全子宫切除术【手术步骤】1．切开腹壁：作下腹中线或中线旁切口。2．探查腹腔：伸手入盆腔，探查子宫、附件，必要时应先由远而近了解肝、胃、肠、大网膜等情况。如有粘连则先分离，使子宫附件与邻近脏器的解剖关系清晰。安放腹部拉钩，用纱布垫排开肠管，暴露手术野。３．提拉子宫：用两把血管钳沿宫角夹持子宫两侧，作为牵引之用，如非子宫恶性肿瘤，亦可用子宫钳钳夹宫底部，提起子宫及附件。４．处理圆韧带：在距子宫附着点2~3cm处，用两把止血钳平行夹住一侧圆韧带，于两钳间剪断，用7号丝线贯穿结扎，对侧同法操作。经腹全子宫及次全子宫切除术5．处理附件：用食指自圆韧带断端处将阔韧带后叶向前顶起，避开血管，于透明无血管区剪开阔韧带后叶，造成洞穴。提起附件后，用三把长弯血管钳由外向内靠近卵巢，钳夹骨盆漏斗韧带，使钳尖超过阔韧带一叶的造洞边缘，以防断端部分滑脱。在第二、三把钳间切断骨盆漏斗韧带。用7号丝线贯穿缝扎骨漏斗韧带断端两次。对侧如要保留附件，则用两把长弯血管钳靠近子宫角平行夹住输卵管峡部及卵巢固有韧带，在二钳间剪断，用7号丝线贯缝扎两次。经腹全子宫及次全子宫切除术6．剪开膀胱子宫反折腹膜：用剪刀向中线分离疏松的膀胱子宫反折腹膜，然后剪开，达对侧阔韧带腹膜切口。经腹全子宫及次全子宫切除术7．分离膀胱：用鼠齿钳向上牵拉膀胱侧腹膜，用手指或剪刀沿膀胱盘膜与子宫颈筋膜间的疏松组织，下推膀胱，至相当于前穹窿部。侧边应达宫颈旁约1cm处。经腹全子宫及次全子宫切除术8．处理子宫骶韧带将子宫向耻骨联合处牵拉，用两把长弯血管钳近子宫骶韧带附着部夹住子宫骶韧带，用剪刀或切断，以7号丝线贯穿缝扎。同法处理对侧。剪开两侧子宫骶韧带间腹膜，并稍向下推离，使相当于阴道后穹窿部的腹膜裸露。经腹全子宫及次全子宫切除术9．处理子宫血管：将宫体旁阔带组织自卵巢血管结扎端向宫颈端剪开直达近子宫动脉处。由于子宫前后及侧壁皆已处理，宫颈主韧带组织包括子宫动、静脉扬剩无几，用一手食、拇指揉摸宫颈组织辨别有无输尿管在其中，证实无输尿管后，用两把弯血管钳斜向下向内钳夹宫颈主韧带，剪断，以7号丝线贯穿缝扎。如侧穹窿上尚有少许组织未切断，应再钳夹1次，使侧穹窿以上宫颈侧壁完全裸露。分离子宫前后组织再处理子宫血管，可使子宫周围组织减少而血管暴露更清楚，钳夹、缝扎牢靠，且不易损伤输尿管。经腹全子宫及次全子宫切除术10．切除子宫：向头侧牵拉子宫，用两手食指触摸宫颈外口下方的前后壁，了解阴道前后穹窿的游离的否充分，以纱布围绕子宫颈周围，以防切开阴道后分泌物流入盆腔；在阴道前穹窿处作一横切口，用鼠齿钳夹持切口前缘，自切口内沿宫颈环形剪开阴道穹窿，子宫随之切除。为防止阴道内分泌物溢出，可于剪开阴道时向阴道内塞入干纱布一块，于术后自阴道取出。阴道切缘用四把鼠齿钳牵拉。经腹全子宫及次全子宫切除术11．缝合阴道断端用碘酊、酒精棉球依次涂擦阴道边缘，如阴道切缘有活跃性出血点，应予结扎或缝扎，然后用0号或1号铬制肠线自一侧角起行连续或间断缝合，缝合时应特别注意两侧角部的止血。经腹全子宫及次全子宫切除术12．缝合盆腔腹膜检查创面，各断端无出血，从一侧后腹膜切缘角用4号丝线连续缝合，将骨盆漏斗韧带、圆韧带等残端包埋在腹膜外。13．缝合腹壁经腹次全子宫切除术【适应证】大致与全子宫切除术同，多用于一般身体情况差、粘连较多、不宜施行全子宫切除者。【手术步骤】1～6.同全子宫切除术。7.分离膀胱用鼠齿钳向上牵拉膀胱侧腹膜，用手或剪刀沿膀胱筋膜与子宫颈间的疏松组织下推膀胱至峡部下1~1.5cm。8.处理子宫血管将阔韧带间疏松组织分离至接近宫旁血管处，在子宫峡部水平用两把有齿血管钳垂直钳夹子宫血管，钳尖达子宫侧壁，于两钳间切断，用7号丝线缝扎外端共两次。9.切除子宫向上牵拉子宫，用刀沿子宫峡部环形、并稍斜向下方、锥形切除子宫，以0号络制肠线间断缝合子宫颈断端。10.缝合盆腔腹膜。11.缝合腹壁。【全子宫及次全子宫切除手术注意事项】１．手术时易损伤输尿管的部位（1）输尿管跨越髂内外动脉分叉处，即在处理骨盆漏斗韧带时；（2）子宫动脉跨过输尿管处，即在处理子宫血管和主韧带时，如有结扎线滑脱或断裂出血，不应因急于止血而盲目钳夹。遇此情况宜先用纱布压迫出血，用拇、示两指触摸输尿管走行方向，辨清后，再钳夹缝扎；或者将子宫动脉从髂内动脉分也处予以结扎；必要时也可从输尿管跨越髂内外动脉向下追踪游离，使之远离出血点。处理主韧带时尤其在子宫颈肥大，或有子宫颈肌瘤时，应先将输尿管向外推离，或先将肌瘤剥出，再处理主韧带，且注意每次钳夹组织不宜过多；（3）处理子宫骶骨韧带时应紧贴子宫，因输尿管即在其外侧行走，如遇粘连，应分离后再处理。或在处理子宫骶骨韧带前，先分离子宫骶骨韧带外侧之腹膜以避开输尿管；（4）缝合盆壁腹膜时应注意输尿管，不使刺伤或将其卷入缝线中。２．手术时应注意易于出血的部位（1）骨盆漏斗韧带，其中有卵巢动、静脉及静脉丛，在钳夹，切断时必须注意包括全部血管，结扎要牢靠；（2）下推膀胱时，应将切开的膀胱子宫反折腹膜向耻骨方向牵拉，子宫向后上方牵拉，使膀胱子宫颈分界线清晰可见，分离处解剖正确不会出血。如已出血，先试用盐水纱布压迫止血，多可奏效，因系静脉丛出血。（3）对有感染的病人作全子宫切除术时可于阴道断端中间向阴道内插入胶管或烟卷一条作引流，术后48小时左右取出。谢谢！