急性肺水肿

急性肺水肿心内科谢淑英1定义：急性肺水肿系各种原因引起肺间质和/或肺泡内的液体迅速增加或渗漏,影响到气体交换，而引起的呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等临床综合征。2学习要点1.肺水肿的分类、病因。2.肺水肿的发病机理。3.肺水肿的临床表现、分期及病因诊断方法。4.急性肺水肿的抢救治疗措施。5.治疗方案的选择。3一、肺水肿的分类、病因1.心源性肺水肿2.非心源性肺水肿1.肺循环压力失衡性肺水肿2.肺泡-毛细血管膜通透性增加性肺水肿3.淋巴引流功能不全及其它肺水肿(二)按发病机理分类(一)按临床病因分类4(一)按临床病因分类1.心源性肺水肿：为各种心脏病引起急性左心功能不全。常见于高血压、冠心病、风心病、先心病、心肌病、心肌炎等2.非心源性肺水肿：包括高原性肺水肿、神经源性肺水肿、麻醉剂等药物中毒性肺水肿，以及吸入有毒气体、误吸过量液体、严重肺感染、多发性肺小静脉血栓形成、体克肺等引起的肺水肿，输液过量、严重肝肾疾病致严重钠水潴留导致肺水肿。5表1：非心源性肺水肿病因（1）有毒气体吸入：煤气、烟雾、二氧化氮等（2）液体吸入：溺水、胃内容物误吸（3）严重肺感染（4）栓塞（羊水栓塞、血栓脱落）（5）创伤（6）败血症（7）出血（血小板减少性紫癜、DIC）（8）其它：高原性、胰腺炎、麻醉剂、神经源性、休克及过敏等6(二)按发病机理分类1.肺循环压力失衡性肺水肿：多见于心源性肺水肿，各种器质性心脏病引起心脏前、后负荷过重，心肌收缩力下降，造成心排血量减少，肺循环瘀血及肺血管压力升高。其它如输液过量、重度贫血等所致肺循环中的血容量增高，引起肺血管压力升高。2.肺泡毛细血管膜通透性增加性肺水肿：各种感染性肺炎，吸入液体或有毒气体，过敏、中毒或休克所致ARDS等。使肺脏气-血屏障通透性过度增加，加上肺循环缺氧、血管痉挛及压力增加，综合作用下形成肺水肿。3.淋巴引流功能不全及其它肺水肿：癌性、纤维性淋巴管炎，其它如麻醉剂过量、过敏、休克等肺水肿常为上述3种机理的混合存在。7二、肺水肿的发病机理（1）肺静脉回流受阻（2）肺血容量增多（3）肺泡毛细血管膜通透性增高（4）肺淋巴回流受阻8三.肺水肿的临床表现、分期及病因诊断方法•（一）临床表现•突发的、无法抵抗的窒息感及空气不够的感觉，极度的气急、呼吸困难、焦虑、咳嗽、咳白泡沫痰或粉红色泡沫痰，有濒死感，常常大量出汗，皮肤冰冷、苍白和发绀，病人被迫端坐。•常有心率明显增快、血压可升高，肺部听诊最初在双肺底部可闻及干湿罗音、喘鸣音、细湿罗音或捻发音，随着病情的恶化，肺部罗音向上扩展至全肺。•对心源性肺水肿，可同时有心脏方面体征，第三或第四心音，心瓣膜杂音。9（二）肺水肿分期及临床分型1、分期•①发病期：症状不典型，呼吸短促、焦虑。体检可见皮肤苍白湿冷，心率增快。胸片肺门附近可有阴影。•②间质性肺水肿期：有呼吸困难，但无泡沫痰，有端坐呼吸、皮肤苍白，一般无紫绀，肺部可闻哮鸣音，无水泡音。•③肺泡内肺水肿期：有频繁咳嗽、极度呼吸困难、白色泡沫痰或粉红色泡沫痰，大汗等，体检双肺布满大、中水泡音，可伴哮鸣音，可有奔马律、颈静脉怒张、紫绀等。•④休克期：血压下降、脉搏细速、皮肤苍白、紫绀加重、冷汗淋漓、意识模糊等。•⑤临终期：心律及呼吸均严重紊乱，濒临死亡。102、临床分型•分两型：•第Ⅰ型：高输出量性肺水肿。此型临床多见，患者血压常高于发病前，循环加速，心排量增多，肺动脉压及肺毛细血管压显著升高。采用减轻心脏前负荷的治疗措施有效。•第Ⅱ型：低输出量性肺水肿。患者血压不变或降低，心排量减少，脉搏细弱，肺动脉压升高。常见于急性广泛心梗，心肌炎、心肌病或风心病二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄等疾病。用降低静脉回流的方法，可暂时有效，但易引起休克。11（三）急性肺水肿的病因诊断方法•当我们面对一个气急、焦虑、咳嗽、极度呼吸困难的患者，在明确病因前需首先尽快稳定患者病情，并尽快进行必要可行的检查。方法是：首先给予鼻导管或面罩吸氧，对严重缺氧且合并进行性高碳酸血症患者，可尽快行气管插管和机械通气。并尽快了解患者相关临床资料，包括主要症状、既往有关的病史及血压、脉搏、心肺等主要的体检情况，并尽快进行必要的检查：如床边心电图、胸片及急诊化验血常规、肾功、心肌酶等，测脉搏氧及查动脉血气分析以便指导给氧措施。12急性肺水肿病因诊断流程据临床资料鉴别NCPE与CPE诊断明确诊断不明确尽快行床旁心脏超声胸片等相关检查开始治疗诊断明确诊断仍不明确开始治疗诊断性治疗13心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断心源性哮喘支气管哮喘病因基础疾病，如高血压、冠心病、风心病等，无过敏史，病程较短部分病例有家族史或个人过敏史，过去有长期反复发作史，无心脏病史，病程长症状多见于中老年人，常在夜间熟睡1-2h后发作，坐或站起后减轻，每次持续时间短，痰为泡沫状或粉红色，常会大量出汗多见于年轻患者，任何时间均可发作，冬春季高发，每次持续长达数小时或数天。发作前有咳嗽、胸闷，常无大汗体征脉有力，血压高，常有心脏方面体征，杂音及心音改变，肺内可闻干湿罗音、哮鸣音，以湿罗音为主，无肺气肿征肺细弱，血压正常或轻度升高，心脏不大，无杂音，双肺满布哮鸣音，无湿罗音，呈呼气性呼吸困难，可有肺气肿征胸片左心增大，肺瘀血，但急性心梗时心影可无明显增大心影大小正常，肺野清晰或有肺气肿征心电图左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改变，电轴左偏正常或右室增肥大改变，电轴右偏治疗反应对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、吗啡有效氨茶碱、肾上腺皮质激素有效，用吗啡后病情加重14心源性与非心源性肺水肿的鉴别诊断心源性肺水肿非心源性肺水肿病史体检心电图胸片实验室检查心脏超声急性心脏事件低血流状态，四肢冷脉搏细弱脉搏细弱心影扩大S3奔马律颈静脉压升高收缩和/或舒张期杂音ST段、T波和QRS波异常肺水肿为肺门分布，心影常大心肌酶可升高基础疾病，如胰腺炎、败血症等常有高血流状态，四肢温暧脉搏有力心脏不大无S3颈静脉压正常无杂音通常正常肺水肿以外周分布为主，心影不大心肌酶正常15四、急性肺水肿的抢救治疗措施•（一）心源性肺水肿的治疗•1、体位•2、迅速有效地纠正缺氧•3、减少肺血容量，降低肺循环压力•4、增加心肌收缩力•5、降低肺毛细血管通透性•6、诱因的治疗•7、其它治疗措施•8、注意纠正酸碱、电解质失调•9、基本病因的治疗161、体位：坐位或半卧位，双腿下垂。2、迅速有效地纠正缺氧：①氧气吸入：鼻导管或面罩法，高流量5-6L/min，一般氧浓度40-60%；②去泡剂的使用：有利于气血交换。一般采用酒精去泡法，面罩吸氧时酒精浓度一般为30-40%，鼻导管吸氧时酒精浓度可增至50-70%，对不能耐受者，也可选用20-30%。③病情特别严重者可用麻醉机经面罩加压给氧并加大给氧浓度；如吸入100%浓度氧气，患者动脉血氧分压仍不能维持在60mmHg左右，或患者有进行性高碳酸血症及PH降低，要考虑气管插管，正压呼吸配合氧疗。173、减少肺血容量，降低肺循环压力•（1）减轻心脏前负荷：通过减少循环血量，降低左室舒张末压力及容量。•①利尿剂：袢利尿剂利尿作用快，且在产生利尿作用前，对外周动、静脉有直接扩张作用，故缓作肺水肿作用快。其中呋塞米最常用，剂量取决于以前是否用利尿剂及肾功能情况，一般40-60mg静推，据临床表现，可酌情增至100-200mg。•②吗啡：镇静，减除焦虑状态，且能扩张小动、静脉，从而减轻心脏前后负荷。早期使用效果佳。用法：3-5mg，静注（3min），必要时可间隔15min重复1次，共2-3次。使用后应监测呼吸，如有呼吸抑制，用纳络酮拮抗。但支气管哮喘、低血压、昏迷、严重肺病变、呼吸抑制、心动过缓者禁用，对肺水肿伴PaCO2增高者禁用。18③静脉扩张剂：硝酸甘油，小剂量时主要作用于外周静脉，降低左、右心室充盈压；大剂量时可产生小动脉扩张作用，后负荷降低，心输出量增加；硝酸甘油还可扩张冠状动脉，改善心肌缺血。在未建立静脉通道时可反复舌下含服，常用静滴方式，据患者耐受性及血压调整用量，静脉给药用量范围10ug-200ug/min。④其它：如轮流结扎四肢，放血，对利尿效果不佳、严重肾功损害者可采取血液滤过或腹膜透析。19（2）减轻心脏后负荷：常用硝普钠，为动、静脉均衡的血管扩张剂，引起小动脉和静脉容量血管扩张，可明显增加心输出量及减轻肺瘀血。尤其对伴有高血压的急性肺水肿首选。对低血压、休克及严重肝肾损害者慎用。用法：50mg溶于500ml注射用水中，先以最慢速度静滴，开始使用时，应严密观察血压，据血压情况逐渐增加剂量，直至达到目标血压水平，如收缩压维持在100-130mmHg之间。对于滴速过快者，可增加硝普钠的浓度，达到控制输液速度的目的；反之，血压过低，滴速难调者，可减少其浓度或合用适量多巴胺对抗，且多巴胺还有增加心肌收缩力、改善肾血流量的作用，有利于肺水肿的控制。硝普钠用量范围：15ug-300ug/min。停药时，应逐渐减量，至最小剂量后病情仍稳定状态下停药；还可采取停药前加用口服扩血管药，以免停药后反跳。204、增加心肌收缩力药物•（1）速效强心苷的应用：常用去乙酰毛药苷（西地兰），对快速房颤、窦性心动过速、室上性心动过速的肺水肿有效，但其在急性肺水肿的治疗中作用不大。在此必需指出，使用时应该先用利尿剂，然后再用强心剂，有利于肺瘀血、肺水肿的控制；否则，如先强心后利尿，可因左、右心室排血量不平衡（右室多于左室，尤其是二狭或单纯左心衰时）而加重肺水肿。•（2）氨茶碱：具有强心、利尿、平喘及降低肺动脉压的作用。一般静滴给药，必要时稀释后缓慢静推。因可出现低血压和心律失常，给药速度不能过快。21（3）多巴胺：小剂量（2-5ug/kg/min）引起血管扩张,肾血流量增加,有显著利尿作用;中剂量（6-10ug/kg/min）直接兴奋心肌β1受体，增强心肌收缩力，扩张冠状动脉，从而改善心功能；大剂量时兴奋α受体，动静脉收缩。故应采取小剂量给药，尤其是收缩压高于100mmHg者，剂量不超过5ug/kg/min；特别适用于肺水肿合并低血压、周围组织灌注不足的病人，此种情况，宜采取较大剂量以支持血。对高血压及严重室性心律失常者禁用。（4）多巴酚丁胺：可使心肌收缩力增强，心排血量增加，心率增快，其强心作用大量多巴胺，缩血管作用弱于多巴胺，对血压影响小。适用于心率较慢、低血压者。但可引起严重心律失常，并可能增加死亡率。225、降低肺毛细血管通透性的药物主要指肾上腺皮质激素，常用地塞米松，减少渗出，有利于急性肺水肿的控制。另外，控制肺部感染也可降低肺毛细血管通透性。6、诱因的治疗：仔细寻找诱因并消除诱因，如高血压、肺感染、快速心律失常、重度贫血、输液过快等等。避免过劳、情绪激动，妥善处理好心脏病患者的妊娠与分娩。7、对于心源性休克，尤其是急性心肌梗死合并急性肺水肿者，可采用主动脉内球囊反搏术的措施增加心排血量，改善肺水肿。238、注意纠正酸碱、电解质失调。在大量利尿过程中应注意补钾。9、基本病因的治疗：对严重高血压者需有效控制高血压，对冠心病严重心肌缺血或心肌梗死者，应积极采取介入手术等方式改善心肌供血，对严重瓣膜病者，行换瓣手术，对先心病者，行手术根治。24（二）非心源性肺水肿的治疗•肺水肿有不同的病因及病理基础，治疗措施应针对具体病因而定。但肺水肿所引起的呼吸、循环以及酸碱平衡功能障碍，直接威胁患者生命，有其共性和迫切性，要求及时、迅速采取措施，才能为病因治疗取得时间。•处理原则：缓解缺氧、减少肺间质和肺泡水肿、纠正酸碱失衡、采取支持治疗等。25五、治疗方案的选择•根据具体病因、诱因、临床表现、体征及相关临床资料，具体分析，提出合理有效的治疗方案。根据我个人临床工作经验，例举如下几点：•1、血压明显增高的病人：应首选利尿剂及硝普钠•2、血压偏低的病人：有室上性心动过速或快速房颤，可选西地兰，另外还可配合用肾上腺皮质激素、扩血管药+多巴胺，有容量负荷过重，需加利尿剂。•3、休克患者：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰，对急性心肌梗死的休克并肺水肿，需尽快使闭塞的冠脉再通及行主动脉内球囊反搏术治疗。•4、控制输液速度，尤其对容量负荷