患者随访记录表

仅供个人参考不得用于商业用途冠心病患者随访记录表姓名：手术日期编号2016-□□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2心慌3胸口闷痛4心绞痛5呼吸困难6心悸胸闷7喘憋8不能平卧9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）／／／／体重（kg)心率其他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□服药情况1完全2部分3停□1完全2部分3停□1完全2部分3停□1完全2部分3停□检验是否复查1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□血糖(mmol/L)下次随访日期随访医生签名脑血管介入患者随访记录表仅供个人参考不得用于商业用途姓名：手术日期编号2016-□□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□是否较术前改善1是2否□1是2否□1是2否□1是2否□症状1无症2耳鸣3头晕4头痛5右侧肢体无力6左侧肢体无力7右侧感觉障碍8左侧感觉障碍9吞咽困难10共济失调11视物不清12言语不利13记忆力下降14小便失禁15口角歪斜□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□是否出现术前症状1是2否□是否出现术前症状1是2否□是否出现术前症状1是2否□是否出现术前症状1是2否□程度1轻2中3重4比术前更严重□程度1轻2中3重4比术前更严重□程度1轻2中3重4比术前更严重□程度1轻2中3重4比术前更严重□定位：上肢□下肢□半侧肢体□定位：上肢□下肢□半侧肢体□定位：上肢□下肢□半侧肢体□定位：上肢□下肢□半侧肢体□其它其它其它其它体征血压（mmHg）／／／／体重(kg)心率(次/分)其他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□服药情况1完全2部分3停□1完全2部分3停□1完全2部分3停□1完全2部分3停□检验是否复查1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L下次随访日期随访医生签名外周介入患者随访记录表姓名：手术日期编号2016-□□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日仅供个人参考不得用于商业用途随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□是否较术前改善1是2否□1是2否□1是2否□1是2否□术式1肝动脉栓塞2下腔静脉滤器3动静脉狭窄支架4脾动脉栓塞5食道支架6胆道引流(内、外)7胆道支架8囊/脓肿硬化/引流9食道球囊扩张10其他灌注化疗11其它血管栓塞术12其它腔道扩张成形术□□□□是否出现术前症状1是2否□是否出现术前症状1是2否□是否出现术前症状1是2否□是否出现术前症状1是2否□程度1轻2中3重4比术前更严重□程度1轻2中3重4比术前更严重□程度1轻2中3重4比术前更严重□程度1轻2中3重4比术前更严重□是否后续治疗1是2否□是否后续治疗1是2否□是否后续治疗1是2否□是否后续治疗1是2否□1手术切除□2全身化疗□3外院介入□4免疫治疗□5中医药治疗□1手术切除□2全身化疗□3外院介入□4免疫治疗□5中医药治疗□1手术切除□2全身化疗□3外院介入□4免疫治疗□5中医药治疗□1手术切除□2全身化疗□3外院介入□4免疫治疗□5中医药治疗□其它其它其它其它体征血压（mmHg）／／／／体重（kg)心率(次/分)其他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□服药情况1完全2部分3停□1完全2部分3停□1完全2部分3停□1完全2部分3停□检查是否复查1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LCT1恶化2无变化3缩小□1恶化2无变化3缩小□1恶化2无变化3缩小□1恶化2无变化3缩小□其它下次随访日期随访医生签名仅供个人参考不得用于商业用途仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;pasàdesfinscommerciales.толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях.以下无正文