如何进行事故原因分析

如何进行事故原因分析事故发生后，如何进行有效的分析，找到事故最真实的最根本的原因，才能采取有效的措施，从而防止再发生，下表从人的因素、物的因素、环境因素、管理因素等进行列表分析。一、人的因素主要有：一是人的身体条件；二是人的身体状况；三是人的精神状态；四是人的行为；五是人的知识技能水平；六是人对工具、设备、车辆、材料的储存、堆放、使用；七是人对安全防护技术、方法、设施的运用；八是人与人之间信息交流情况；二、物（设备、材料、技术）的因素主要有：一是保护系统、二是工具、设备及车辆；三是工程设计、制造、安装、试运行情况三、环境因素主要有：工作质量受到外在不良环境的影响；工作环境自身存在不安全因素四、管理因素主要有：一是知识传递和技能培训；二是管理层的领导能力；三是承包商的选择与监督；四是采购、材料处理和材料控制；五是设备维护保养和检修；六是工作守则、政策、标准、工艺安全规程（PSP）事故原因分析表类别项目具体内容一、人的因素一身体条件指身体自身存在的且短时间内难以克服的固有缺陷或疾病1.视力缺陷上岗前已存在上岗后伤病所致上岗后视力持续下降2.听力缺陷上岗前已存在类别项目具体内容上岗后伤病所致上岗后听力持续下降3.其它感官缺陷上岗前已存在上岗后伤病所致4.肢体残疾上岗前已存在上岗后伤病所致5.呼吸功能衰退原有伤病所致上岗后伤病所致6.间歇发作且具有突发性质的身体疾病7.身材矮小8.力量不足9.学习能力低（智力障碍）上岗前已存在上岗后伤病所致10.对物质敏感11.因长期服用毒品、药物或酒精导致的能力下降12.其它因素二身体状况指身体因自身因素或外界环境因素导致的短期的或暂时性的不适、身体障碍或能力下降1.以前的伤病发作2.暂时性身体障碍3.疲劳因工作负荷过大因缺乏休息因感官超负荷4.能力（体能、大脑反应速度及准确性）下降因极限温度因缺氧因气压变化5.血糖过低6.因使用毒品、药物或酒精致使身体能力短期内或暂时性的下降7.其它因素三精神状指对事故的发生有着直接影响的意识、思维、情感、意志等心理活动1.注意力不其它问题分散了注意力类别项目具体内容态集中打闹、嬉戏暴力行为受到药物或酒精的影响不熟悉环境且未收到警告/警示不假思索的例行活动其它2.高度紧张、慌张、焦虑、恐惧等致使反应迟钝、判断失误或指挥不当3.忘记正确的做法4.情绪波动（生气、发怒、消极怠工、厌倦等）5.遭受挫折6.受到毒品、药物或酒精的影响7.精神高度集中以致忽略了周围不安全因素8.轻视工作或工作中漫不经心9.其它四行为指导致事故发生的当事人、指挥者∕管理者的行为1.不当的操作省时省力避免脏、累或不适吸引注意恶作剧2.操作过程出现偏差作业时用力过度作业或运动速度不当举升不当推拉不当装载不当其它操作偏差3.关键行为实施不力正确的方式受到批评不适当的同事压力不适当的激励或处罚制度不当的业绩反馈4.习惯性的错误做法5.冒险蛮干类别项目具体内容6.违章操作个人违章集体违章7.不采取安全防范措施而进行危险操作8.不听从指挥9.偷工减料10.擅自离岗11.擅自改变工作进程12.未经授权而操作设备13.未经许可进入危险区域14.指挥者违章指挥15.指挥者不当的指挥或暗示16.指挥者不当的激励或处罚17.误操作18.其它因素五知识技能水平指对事故的发生和危险危害因素的处置有着直接影响的知识技能水平缺乏对作业环境危险危害的认识没有识别出关键的安全行为要点技能掌握不够技能基础知识掌握不够技能实际操作培训不足技能操作方法不正确技能实践不足其它因素六工具、设备、车辆、材料的储存、堆指工具、设备、车辆、材料的使用过程中人的不当行为设备使用不当工具使用不当车辆使用不当材料使用不当设备选择有误工具选择有误车辆选择有误材料选择有误明知设备有缺陷仍使用类别项目具体内容放、使用明知工具有缺陷仍使用明知车辆有缺陷仍使用明知材料有缺陷仍使用工具、设备、车辆、材料放置或停靠的位置不当工具、设备、车辆、材料储存、堆放或停靠的方式不正确工具、设备、车辆、材料的使用超出了其使用范围工具、设备、车辆、材料由未经培训合格的人员使用使用已报废或超出使用寿命期限的工具、设备、车辆、材料其它因素七安全防护技术、方法、设施的运用指安全防护技术、方法、设施的运用过程中人的不当行为安全防护技术、方法运用不当安全防护设施使用不当个体防护用品使用不当个体防护用品选择不当未使用个体防护用品明知安全防护设施有缺陷仍使用明知个体防护用品有缺陷仍使用安全防护设施、个体防护用品放置位置不当安全防护设施、个体防护用品的使用超出了其使用范围安全防护设施、个体防护用品由未经培训合格的人员使用其它因素八信息交流同事间横向沟通不够上下级间纵向沟通不够不同部门间沟通不够班组间沟通不够作业小组间沟通不足工作交接沟通不足沟通方式、方法不妥没有沟通工具或沟通工具不起作用信息没有被传达被忘记人为故意设备、网络故障类别项目具体内容信息表达不准确指令不明确没有使用标准的专业术语没有“确认/重复”验证信息太长信息被干扰其它因素二、物（设备、材料、技术）的因素指因设计、制造、施工、安装、维护、检修以及设备、材料自身原因所导致的各种事故原因一保护系统防护或保护设施不足防护或保护设施缺失防护或保护设施存在缺陷或失效防护或保护设施被解除或拆除防护或保护设施设置不当位置设置不当参数设置不当个体防护用品不足个体防护用品缺失个体防护用品存在缺陷或失效个体防护用品配备不当报警不充分报警系统存在缺陷或失效报警被解除或报警系统被拆除报警系统设置不当位置设置不当参数设置不当无报警系统其它因素二工具、设备及车辆设备有缺陷设备不够用设备未准备就绪设备故障工具有缺陷工具不够用类别项目具体内容工具未准备就绪工具故障车辆有缺陷车辆不符合使用要求车辆未准备就绪车辆故障工具、设备、车辆超期服役工具和设备的不当，拆除或不当替代其它因素三工程设计、制造、安装、试运行设计缺陷设计基础或依据过时设计基础或依据不正确无设计基础或依据凭经验设计或随意篡改设计基础设计计算错误未经核准的技术变更设计成果未经独立的设计审查设计有遗漏技术不成熟设备选型不对设备部件标准或规格不合适人机工程设计不完善对潜在危险性评估不足材料选用不当或设备选型不当因资金原因删减安全投入或降低安全标准其它因素制造缺陷未执行或未严格执行设计文件制造技术不成熟制造工艺有缺陷制造工艺未被严格执行材质缺陷焊接缺陷其它因素类别项目具体内容施工安装缺陷施工安装设计图纸未被严格执行施工安装工艺未被严格执行施工监督不到位施工安装工艺有缺陷强力安装设备未固定或安装不牢靠焊接缺陷其它因素开工方案有缺陷运行准备情况评估不充分初期运行监督不到位对新技术、新工艺、新装备不熟悉或不适应其它因素三、环境因素一工作质量受到外在不良环境的影响火灾或爆炸作业环境中存在有毒有害气体、蒸气或粉尘噪声辐射极限温度作业时自然环境恶劣风沙雨水雷电蚊虫野兽地形地势自然灾害地面湿滑高处作业维护运行中的带能量设备机械装置带电设备压力设备高温设备类别项目具体内容装有危险物质的设备其它因素二工作环境自身存在不安全因素拥挤或身体活动范围受到限制照明不足或过度通风不足脏、乱作业环境中有毒有害气体或蒸气浓度超标设备厂房布局不合理安全间距不足疏散通道设置不合理消防通道设置不合理疏散指引标识缺失疏散指引标识设置不合理安全警示标志等安全信息缺失安全警示标志等安全信息设置不合理安全控制设施设置位置不合理，难于操作作业位置不在监护的视野或触及范围内其它因素四、管理因素一知识传递和技能培训知识传递不到位教员资质不合格培训设备不合格或数量不足信息表达不清信息被误解没有记住培训内容培训内容未能在工作中强化再培训频度不够培训达不到要求培训课程设计不当新员工培训不够新岗位培训不够评价考核标准不能满足要求未经培训其它因素二管理层职责矛盾报告关系不清楚报告关系矛盾类别项目具体内容的领导能力职责分工不清职责分工矛盾授权不当或不足领导不力无业绩考核评估标准权责不对等业绩反馈不足或不当对专业技术掌握不够对政策、规章、制度、标准、规程执行不力能力不足管理松懈明知管理有漏洞而放任之放任违章违纪行为而不制止∕规章制度不落实处罚力度太轻而不足以遏制违章违纪行为缺乏监督检查对作业场所存在的危险危害因素识别不充分对作业场所存在的事故隐患排查不充分或者发现不及时对作业场所存在的事故隐患不能及时整改或防范作业组织不合理频繁的人事变更或岗位变更不当的人事安排或岗位安排组织机构不健全监管机制不健全奖罚机制不健全责任制未建立或责任不明确国家有关安全法规得不到贯彻执行上级或企业自身的安全会议决定或精神得不到贯彻执行消极管理其它因素三承包商的选择与监督没有进行承包商资格审查资格审查不充分承包商选择不妥使用未经批准的承包商没与承包商签订安全管理协议类别项目具体内容承包商进入危险区域作业前未对其进行安全技术交底未对承包商的安全技术措施进行审核缺乏作业监管监管不到位其它因素四采购、材料处理和材料控制下错订单接收不符合订单要求的物件未经核准的订单变更未进行验收确认产品验收不严材料包装不妥材料搬运不当运输方式不妥材料储存不当材料装填不当材料过了保存期物料的危险危害性识别不充分废物处理不当其它因素五设备维护保养和检修未按设备使用说明书进行维护保养无相应的检修规程或参考资料无检修经验或经验不足检维修质量差评估不充分计划不充分技术不过关与使用单位沟通不够没有责任心未严格执行检修规程未按检修计划进行定期检修无检修、维护计划检修过程缺少监护未与相关单位协调一致类别项目具体内容用工不当其它因素六工作守则、政策、标准、规程（PSP）没有作业规程错误的作业规程过时的作业规程或其修订版本作业规程不完善缺乏作业过程的安全分析作业过程安全分析不充分与工艺/设备设计、使用方没有充分协调编制过程中没有一线员工参加作业规程有缺项或漏洞形式、内容不方便使用和操作作业规程传达不到位没有分发到作业班组语言表达难于理解没有充分翻译组织成合适的语言作业规程编制或修订完成后没有及时对员工进行培训作业规程实施不力执行监督不力岗位职责不清员工技能与岗位要求不符内容可操作性差内容混淆不清执行步骤繁杂技术错误/步骤遗漏执行过程中的参考项过多奖罚措施不足矫正措施不及时其它因素